ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой

Профессор, д.м.н. Ю.Г. Шварц

Преподаватель

К.м.н., ассистент Е.Н. Корсунова

История болезни

Больного: А.А.С.

Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии. Класс Б по Чайлд-Пью.

Осложнение: Компенсированная стадия печеночно-клеточной недостаточности, компенсированная стадия портальной гипертензии.

Хроническая левожелудочковая и правожелудочковая недостаточность

Сопутствующие заболевания:-

Курировала:

Студентка 4 курса 4 группы

лечебного факультета

Саратов, 2018

Паспортная часть

1. ФИО: А.А.С

2. Возраст: 30 лет

3. Пол: мужской

4. Профессия: мастер водопровода

5. Место постоянного жительства: г.Саратов

6. Дата поступления в стационар: 16.03.18

7. Дата курации: 20.03.2018

Жалобы на момент курации:

1) На постоянную слабость, возникающая после тяжелого физического труда, сопровождающаяся переутомлением, падением продуктивности и нарушением концентрации, усиливающаяся к вечеру и прекращающаяся после длительного отдыха.

2) На постепенное повышение температуры тела в течение дня, сопровождающаяся головной болью, головокружением и мышечной слабостью, к вечеру достигающая субфебрильных значений (37,7 ^о С), не сопровождающаяся потоотделением, снижение которой происходит под действием жаропонижающих препаратов.

3) На постепенное увеличение живота, возникшее в течение недели, сопровождающиеся чувством разбухания, вздутия и тяжести в боковых отделах живота и появлением небольших симметричных отеков в нижних конечностях до колен, возникающих после интенсивных нагрузок, появляющихся к вечеру и уменьшающихся к утру.

4) На незначительную кровоточивость десен(1 мл), сопровождающаяся болью во время чистки зубов, продолжительностью более полугода.

На резкое снижение массы тела( 20 кг) в течение полугода, сопровождающиеся снижением аппетита, отвращением к жирной и острой пищи, но не сопровождающиеся отвращением к мясной пище, тошнотой и рвотой.

Предварительный анализ жалоб

Исходя из данных полученных при сборе анамнеза мы можем высказаться о наличии у пациента следующих синдромов:

1. Синдром бактериальной инфекции:

- слабость постоянного характера, субфебрильная температура тела(37,7 ^оС);

2. Синдром нарушения белковосинтетической функции гепатоцитов:
-резкое снижение массы тела(20 кг), снижение аппетита;
-синдром нарушения образования факторов свертывания крови (кровоточивость десен)

3. Синдром портальной гипертензии:

-постепенное увеличение живота, сопровождающиеся чувством разбухания, вздутия и тяжести в боковых отделах живота и появлением симметричных отеков в нижних конечностях до колен, увеличивающихся к вечеру, и уменьшающихся к утру.

На основании жалоб можно предположить о том, что сочетание данных синдромов может быть характерно для следующих заболеваний: цирроз, хронический гепатит, гепатоцеллюлярная карцинома.

История жизни

Перенесенные заболевания: остеохондроз, ветряная оспа, грипп, ОРВИ, корь.

Хирургические вмешательства: отрицает.

Аллергический анамнез: отрицает.

Профессиональные вредности: работа с химическими веществами(хлор) в течение 7 лет.

Эпиданамнез: туберкулез, вирусные гепатиты, отрицает, в контакте с инфекционными больными не состоял.

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: курение в течение 12 лет(2 пачки за 2 дня), злоупотребление алкоголем в течение 10 лет.

Проживает в квартире, бытовые условия удовлетворительные, женат, 1 ребенок.

Питание нормальное, регулярное.

Развитие заболевания.

Этап–разгар заболевания. Продолжительность с 2011 по 2018(7лет)

Сердечно-сосудистая система

Пульсация сосудов шеи и в эпигастральной области отсутствует.

Визуально область сердца не изменена. Патологические пульсации и дрожания отсутствуют. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Низкий по высоте, средний по силе, разлитой, плотной резистентности. Определяется сердечный толчок.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии:

правая граница –смещена вправо на 1 см от правого края грудины в 4 межреберье,

левая граница – смещена влево на 1 см левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье,

верхняя граница – на 3 ребре,

При аускультации I тон< II тона. Систолический шум на верхушке не проводится в нулевую точку. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту.

При осмотре шейных вен патологии не выявлено.

Артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Вывод: Так как при пальпации определяется наличие сердечного толчка- это свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка; так как верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии и при аускультации I тон< II тона, систолический шум на верхушке не проводится в нулевую точку- это свидетельствует о гипертрофии и дилатации левого желудочка, то есть можно предположить о наличии правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости губы бледные, сухие, изъязвления, высыпания, трещины отсутствуют. Нормальный запах изо рта, цвет слизистых бледный. Язык розового цвета, сухой, чистый, сосочки нормального состояния, трещины и язвы отсутствуют. По краям языка отпечатки зубов отсутствуют. Дрожание высунутого языка отсутствует. Имеются кариозные зубы, съемные протезы отсутствуют. Десны розового цвета, имеется набухлость, кровоточивость. Слизистая глотки розового цвета, миндалины и дужки языка в нормальном состоянии. Налеты отсутствуют. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная пальпация: При пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Паховые кольца, пупок в нормальном состоянии.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско: Нижний край печени заостренный, неровный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1 см; поверхность печени неровная.

Размеры печени по Курлову по трем линиям:

1. По правой среднеключичной линии- 13 см

2. По передней срединной линии- 10 см

3. По левой реберной дуге -9 см

Поверхностная пальпация селезенки: селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый.

Перкуссия селезенки: увеличение селезенки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см.

Вывод: Так как при при пальпации наблюдается смещение нижней границы печени вниз- это может свидетельствовать о циррозе, гепатите, застойной печени; так при перкуссии по Курлову все размеры печени увеличены на 1,5-3 см(13-10-9), можно предположить о наличии гепатомегалии. Так как при пальпации селезенка плотная на ощупь, край ее круглый –это свидетельствует о гепатите, циррозе; а при перкуссии длинник и поперечник увеличены в размерах, можно предположить о спленомегалии.

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицательный

Вывод: Патологий не обнаружено

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в пространстве и во времени, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи не наблюдается. Реакция зрачка на свет сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Слух не изменен. Зрение не изменено. Патологических рефлексов не наблюдается.

Вывод: Патологий не обнаружено.

Заключение по данным жалоб и осмотра

Профиль пораженных органов

Синдром	Симптомы
Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
-синдром нарушения факторов свертывания крови	-кровоточивость десен, анемическая бледность
-синдром нарушения белковообразовательной функции гепатоцитов	-снижение массы тела(20кг), снижение аппетита, подкожно-жировая клетчатка развита слабо
-синдром нарушение обмена билирубина	-видимые слизистые слегка желтоватые, незначительная иктеричность склер
-синдром нарушения инактивации эстрогена	-телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на коже верхнего плечевого пояса и спине, гинекомастия
Синдром гепатита	-при пальпации печень плотная, поверхность неровная, край заострен, плотный, безболезненный
Синдром портальной гипертензии	-постепенное увеличение живота, сопровождающиеся чувством растяжения в боковых отделах живота(асцит) и появлением небольших отеков в нижних конечностях, увеличивающихся к вечеру, ангиома в области носа
Гепатолиенальный синдром	-увеличение размеров печени и селезенки
Синдром бактериальной инфекции	- слабость постоянного характера, субфебрильная температура тела(37,7 ^оС)
Синдром правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности	-наличие сердечного толчка, верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии и I тон< II тона, систоличесикй шум на верхушке не проводится в нулевую точку
Синдром эмфиземы	-над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук, цилиндрическая форма грудной клетки при осмотре, при пальпации резистентная грудная клетка
Синдром бронхиальной обструкции	-диффузное жёсткое дыхание
Синдром скопления жидкости в плевральной полости	-ослабление голосового дрожания и притупление перкуторного звука с двух сторон в подлопаточной области

Данное сочетание синдромов характерно для следующих заболеваний: цирроз печени, хронический гепатит, гепатоцеллюлярной карциномы, ревматическая лихорадка.

Предварительный диагноз:

Критерий диагноза	Заболевания, при которых выявлено совпадение по этому критерию
Этиология (уточнена при дополнительном обследовании)	Цирроз, хронический гепатит
Развитие заболевания	Цирроз, хронический гепатит, гепатоцеллюлярная карцинома
Профиль пораженных органов (подтверждены результатам дополнительных исследований)	Цирроз, хронический гепатит, ревматическая лихорадка
Эффект от лечения (есть результат назначенной терапии)	Цирроз

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Цирроз печени смешанной этиологии(вирусно-акогольный).Класс Б? С? по Чайлд-Пью.

Осложнение: Компенсированная стадия печеночно-клеточной недостаточности, компенсированная стадия портальной гипертензии. Хроническая правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность.

Сопутствующие заболевания:-

Обоснование диагноза

Сравним развитие заболевания нашего больного с циррозом печени:

Предболезнь заболевания нашего больного: длительное злоупотребление алкоголем в течение 10 лет, хронический гепатит, контакт с вредными токсическими веществами(хлор), соответствуют предболезни цирроза печени. Быстропрогрессирующее течение заболевания, резкая потеря массы тела(20 кг), постоянная слабость, снижение аппетита, появление равномерно увеличенного живота, который исчез после медикаментозной терапии, появление симметричных отеков на нижних конечностях до колен, наличие сосудистых звездочек на теле, гинекомастии и гепатолиенального синдрома, соответствуют проявлениям цирроза печени.
Сравним развитие заболевания нашего больного с гепатоцеллюлярной карциномой:
Предрасполагающими факторами риска при гепатоцеллюлярной карциноме являются: пожилой возраст, гемохромотоз, паразитарные заболевания (шистоматоз,описторхоз), влияние канцерогенных веществ(полихлорирированные дифенилы, углеводородные растворители, органические пестициды, применение анаболических стероидов, что не соответствует предболезни нашего пациента. Как для нашего больного, так и для больного с гепатоцеллюлярной карциномой, заболевание быстро прогрессирует и сопровождается резкой и значительной потерей массы тела, однако при прогрессировании рака появляется постоянная боль в правом подреберье, ощущение чувства тяжести и давления в эпигастральной области, что не выявлено у нашего пациента. При раке также наблюдаются очаги вторичного отсева(метастазы), чаще всего в легкие, наблюдается резистентный ответ к проводимой медикаментозной терапии, улучшение самочувствия отмечается только после проведённого комбинированного лечения, включающего радикальное хирургическое удаление опухоли и химиотерапию. У нашего пациента отмечается улучшение самочувствия после проводимой консервативной терапии.

Сравним развитие заболевания нашего больного с хроническим гепатитом:
Предболезнь нашего пациента связана с длительным злоупотреблением алкоголя в течение 10 лет, что соответствует хроническому гепатиту алкогольной этиологии. Такие предрасполагающие факторы, как: гемотрансфузии, посещение тату-салонов, оперативные вмешательства-отсутствуют, что характерно для хронического гепатита вирусной этиологии. Развитие заболевания, сопровождающиеся признаками печеночно-клеточной недостаточности(иктеричность склер, желтушное окрашивание кожных покровов, кровоточивость десен, темная моча), а также увеличенные размеры печени характерно для развития хронического гепатита. Однако, такие признаки как увеличение размеров селезенки, быстропрогрессирующее течение с резкой потерей массы тела, появление равномерно увеличенного живота и отеки на нижних конечностях наводят на мысль, что это не хронический гепатит.

План обследования:

Цели	Методы	Результаты
Исключить или подтвердить цирроз печени (определить размеры печени, структурные изменения, обнаружить узлы регенерации):	УЗИ ФГДС -ректоманоскопия	-размеры печени увеличены, очертания печени и её края неровные и бугристые, эхоструктура печени неоднородна, наличие множественных гиперэхогенных и гипоэхогенных очагов; -не выявлены варикозно-расширенные вены пишевода, желудка, прямой кишки
Исключить или подтвердить портальную гипертензии:	УЗИ	-расширение селезеночной вены до 1 см, воротной вены-выше 1,5 см., уменьшается просматриваемость портальной вены, мелкие и средние сосуды визуализации не поддаются
Подвердить или исключить наличие гепатолиенального синдрома:	УЗИ	-увеличенные размеры селезенки: по толщине-больше 6 см., по длине- больше 12 см., по площади-больше 62 см²
Подвердить или иключить наличие гепаторенального синдрома:	УЗИ	-размеры печеночной вены увеличены
Определить фазу репликации или интеграции :	ПЦР	-фаза репликации HbeAg,JgM не выявлена -фаза интеграции HbsAg,JgG не выявлена
Определить этиологию вируса:	ПЦР	Гепатит С –РНК содержащий , Гепатит В-Днк содержащий не обнаружены
Выявить нарушения печеночно-клеточной недостаточности гепатоцитов:	Б/х крови ОАК ОАМ	-гипербилирубиемия -гипоальбуминемия -снижение уровня гемоглобина крови -повышен уровень лейкоцитов -повышена показатели СОЭ -снижены показатели мочевины -уменьшение протромбина -уменьшение содержания холестерина
Выявить нарушение цитоличиеский функции печени:	Б/х крови	-повышена активность аминотрансфераз
Определить степень фиброза:	Эластометрия	-4 степень(цирроз)
Исключить наличие метастазов в легкие	Рентгенография	-метастазы не обнаружены, диффузное повышение прозрачности легочной ткани

Окончательный диагноз:
Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии. Класс Б? С? по Чайлд-Пью.
Фоновое заболевание:-
Осложнение: Компенсированная стадия печеночно-клеточной недостаточности, компенсированная стадия портальной гипертензии.

Сопутсвующие заболевания:-

Дополнительное обследование подтвердило предварительный диагноз и помогло установить этиологию заболевания.

Лечение

ВИД ЛЕЧЕНИЯ

ЦЕЛЬ

СРЕДСТВА

ДОК. МЕДИЦИНА

Диетотерапия Снижение нагрузки на печень и нормализация пищеварительных процессов суточная калорийность – 2500-3000 Ккал. питание частое, дробное, маленькими порциями, не менее 5 раз в сутки; под контролем и соль, ее можно съесть не более 2 ч. л. за день; за сутки нужно выпивать не меньше 2 литров воды; жесткие или излишне твёрдые продукты нужно предварительно перетирать или измельчать; исключить алкоголь

Патогенетическое

Улучшение метаболизма клеток печени -эссенциале. Курс лечения занимает около 2 месяцев, принимать по 2 капсулы 3 раза/сут во время еды. (встраивание этих высокоэнергетических молекул в поврежденные участки клеточных мембран гепатоцитов восстанавливает целостность печеночных клеток, способствует их регенерации) -витамины, представители группы В: В1,В2,В6,В12

Шестимесячное исследование применения Эссенциале® форте Н у больных циррозом печени в стадии компенсации, проводимое в Чехии, сопровождалось достоверным улучшением биохимических показателей (общий белок, тимоловая проба, АЛТ, аспартатаминотрансфераза – АСТ), повышением содержания альбуминов в крови, что расценивалось как благоприятный прогностический фактор для долгосрочной выживаемости пациентов.

Купировать синдром внутрипеченочного холестаза -гептрал 400-800 мг (1,2) флакона в сутки в/м или в/в капельно в течение 2-3 недель, (улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот и способствует пассажу желчных кислот в желчевыводящую систему)

Улучшает качество жизни, но уменьшает продолжительность(средний уровень доказательной эффективности)

Дезинтоксикационная Связывать токсины и вывести из организма Гемодез-Н .Вводят в/в капельно со скоростью 40–80 кап/мин. Разовая доза зависит от возраста больного и тяжести интоксикации. Для взрослых максимальная разовая доза — 400 мл.( Способностью низкомолекулярного повидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма)

Улучшает качество и продолжительность жизни(высокий уровеньэффективности)

Лечение осложнений

Обеспечить снижение давления и объема в бассейне воротной вены Пропранолол по 40-80 мг 1-2 раза в сутки; -нитроглицерин по 1 таб 4-6 раз в сутки (снижением давления путем констрикции сосудов внутренних органов и уменьшения сердечного выброса) В 15 рандо-мизированных исследованиях было доказано, что они умень-шают риск первого кровотечения из ВРВП и желудка на 40% у лиц, не имеющих противопоказаний к их приему.

Обеспечить снижение накопившейся жидкости, повысить выведение ионов натрия и воды Спиринолактон начальной дозе 50–200 мг/сут . Дозу верошпирона увеличивают постепенно: шаг – 100 мг в 7 дней, максимальная доза 400 мг/сут. Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю. (повышает выведение ионов натрия, хлора и воды и уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи) Эффективность спиронолактонабыла доказана в рандомизированных клинических исследованиях. При этом, несмотря на применение минимальных доз спиронолактона, значительной оказалась частота побочных эффектов, основной причиной выбытия больных стало развитие гинекомастии в группе спиронолактона - 10% по сравнению с группой плацебо - 1%. В то же время роста случаев серьезной гиперкалиемии в группе спиронолактона не отмечалось.

Уменьшить дилатацию правого и левого желудочка, предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности

1.каптоприл Принимать по 1/2 – 2 таблетки по 3 раза в сутки.(уменьшает общую пред- и постнагрузку на сердце, периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс, давление в легочных капиллярах, повышает толерантность к нагрузке и минутный объем сердца,замедляет развитие дилатации желудочков, уменьшает агрегацию тромбоцитов и предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности.

была доказана в крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) Приём каптоприла приводил к статистически значимому снижению относительного риска смерти от любой причины на 19 % при 95 %, смерти от осложнений ССЗ на 21 % ; развития тяжёлой СН – на 37 % ; развития СН, при которой требовалась госпитализация, – на 22 % Таким образом, было показано, что применение каптоприла позволяет снизить смертность больных с дисфункцией желудочков после ИМ.