Настоящее состояние больной (26.10.2009)

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Настоящее состояние больной (26.10.2009)

Общий вид больной:

Общее состояние тяжелое засчет: анемического, гиперпластического, интоксикационного синдромов

Самочувствие плохое, ребенок вялый, сонливый. На осмотр реагирует негативно. Телосложение правильное. Температура тела: 36.6 С, масса = 10.9 кг.

Кожные покровы:

Кожа бледная, эластичная, сухая. Подкожных кровоизлияний, шелушения, сыпи нет.

Слизистые оболочки:

Слизистые губ, носа, век, нёба бледные, чистые. Энантемы нет. Небные дужки не гиперемированны. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Тургор тканей снижен.

Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Пальпаторно выявляется микрополиаденопатия (лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные).

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненность при ощупывании мышц голени. Сила мышц снижена.

Кости: Осанка правильная. Искривлений позвоночника нет.

Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.

Кости не деформированы, при пальпации – болезненность в области голеней. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледной окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные. (За исключением лучезапястного левого сустава – закрытый перелом 13.10.2009)

Болезненности при ощупывании, при пассивных движениях, хруста, флюктуации нет.

Исследование нервной системы

Контакт с окружающими, интеллект

Больной на контакт не идет, капризен, раздражителен.

Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели открыты равномерно, глазные яблоки подвижны; косоглазия, двоения, нистагма нет; зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Мимическая мускулатура развита равномерно, при пальпации безболезненна

Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, тремора нет.

Нормальные рефлексы со слизистых оболочек.

Корнеальные, глоточный рефлексы сохранены.

Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, симметричные, равные, живые. Патологических рефлексов нет. При пальпации болевых точек по ходу нервных волокон тройничного нерва болезненности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Нарушений глубокой и поверхностной (болевая, тактильная, температурная) не нарушены.

Состояние вегетативной нервной системы:

Дермографизм – красный неразлитой. Время появления 18 сек, время исчезновения-2 минуты.

Менингеальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Органы дыхания

Голос: Голос нормальный, носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно.

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 27 (обусловлено интоксикационным и анемическим синдромом, гипоксия). Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких:
линия	справа слева
lmedioclavicularis axillaris anterior axillaris media axillaris posterior scapularis paravertebralis	VI ребро – VII ребро VII ребро VIII ребро VIII ребро IX ребро IX ребро X ребро X ребро ост. отрTr XI. ост. отрTr XI.

Подвижность нижних краев легких

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	Правого			Левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключная среднеподмышечная лопаточная	2 3 2	2 3 2	4 6 4	- 3 2	- 3 2	- 6 4

Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова отрицательные.

Аускультация легких: Дыхание пуэрильное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)

Органы кровообращения

Осмотр и ощупывание сердечной области:

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца.

· Правая – на 0.5 см латеральнее правой парастернальной линии в IV-ом межреберье;

· Левая – в V-ом межреберье на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии;

· Верхняя – во II межреберном промежутке

· Поперечный размер относительной тупости сердца – 10 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены (засчет интоксикационного синдрома), ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Органы пищеварения

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка полости рта влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Задняя стенка глотки чистая, кровоизлияний, гиперемии нет. Эрозий, налетов, слизи нет.

Исследование живота

Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, подвижная, безболезненная.

· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненна, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.

· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1.5 см, подвижные, безболезненные.

· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальпация печени. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже уровня реберной дуги: печень мягко-эластичной консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая.

Желчный пузырь при пальпации болезненнен. Симптомы Кера, Мерфи – Ортнера, Френикус-симптом (Мюсси), Курвуазье, Боаса – отрицательны.

Селезенка пальпируется краем.

При перкуссии (по методу Образцова):

· верхняя граница – на уровне ІX ребра,

· нижняя граница – на уровне XІ ребра.

Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной дуги.

Размеры селезеночной тупости:

· поперечник – 3 см,

· длинник – 4 см.

Органы мочевыделения

Визуально припухлость в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. В области мочеточниковых точек болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание 4–5 раз в день, свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз лейкоза прежде всего проводят с лейкемоидной реакцией, возникающей в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжёлые формы туберкулёза, коклюш, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате красного костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного заболевания.

В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, гипопластической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями служат результаты цитологического исследования красного костного мозга. У нашего больного на момент поступления количество бластов в периферической крови составляло 12%, а в пунктате костного мозга – 72%.

Дифференциальный диагноз проводят также с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно, как правило, острое начало с высокой температурой тела, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических узлов. Установить правильный диагноз помогает микроскопическое исследование тонких окрашенных мазков крови. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе отсутствуют анемия и тромбоцитопения,

Острый лейкоз с панцитопенией без бластных клеток в крови следует дифференцировать с апластической анемией и так называемым остеопластическим раком – тотальном метастатическом поражении костного мозга. Диагноз уточняют результаты пункции костного мозга (обнаружение при остром лейкозе бластных клеток), а также трепанобиопсии.

Иногда возникает затруднение в дифференциальной диагностике острого лейкоза и иммунного лизиса, приводящего к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, к панцитолизу. Иммунный панцитолиз сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и вялотекущими осложнениями инфекционной природы, обусловленными нейтропенией. В крови могут появляться бласттрансформированные лимфоциты, которые ошибочно, особенно в толстом мазке, можно принять за бластные клетки. Однако в материалах пункции и трепанобиопсии при иммунном лизисе в отличие от острого лейкоза костный мозг полиморфен, в нем содержится немало мегакариоцитов и отсутствуют типичные бластные клетки, пробы на антитела к эритроцитам и тромбоцитам положительны.

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Острый лимфобластный лейкоз, common -тип, первично-активная фаза, период выраженных клинико-гематологических проявлений. CNS -негативный

· Основной клинический диагноз выставлен на основании:

1) истории развития заболевания:

Дебют заболевания в начале октября 2009 года (фебрилитет, слизистое отделяемое из носа). 13.10.2009 года – закрытый перелом левой лучевой кости (костно-суставной синдром). С данных суток постоянный субфебрилитет, с эпизодами подъёма температуры до 39 С, без катаральных явлений. 21.10.2009 года ребенок был госпитализирован ЦРБ (так как мальчик гостил у бабушки в Рыбной слободе). В стационаре больному был назначен Цефтриаксон, 22.10.2009 на коже туловища и конечностей появилась сыпь без зуда, антибиотик был отменен. Был назначен Фенистил-без положительной динамики.

24.10.2009 года ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение. Диагноз системное заболевание крови был выставлен на основании ОАК от 26.10.09 года, когда впервые были обнаружены бластные клетки (12%).

26.10.2009 года ребенок переведен в онкогематологическое отделение ДРКБ.

2) данных объективного обследования:

Кожа бледная, сухая (анемический синдром). Микрополиадения, пальпаторно – печень +4 см из-под края реберной дуги. (гиперпластический синдром)

3) данных физических и инструментальных методов исследования: (анемический синдром, гиперпластический синдром)

· Общий анализ крови (26.10.2009) – день поступления

Заключение: бластные клетки 12%, бластный криз, анемия, тени Боткина-Гумпрехта, лимфоцитоз, СОЭ ускоренное.

· Общий анализ крови (15.11.2009) – 8 день лечения

Заключение: на 8 день лечения отсутствуют бластные клетки в периферической крови, лимфоцитоз, лейкопения, увеличение HB и Er

· Общий анализ крови (17.12.2009) – 33 день лечения

Заключение: отсутствие бластных клеток, улучшение картины красной крови в динамике (увеличение HB и Er), лейкопения

· УЗИ ОБП (26.10.2009)

Заключение: увеличение правой доли печени (97 мм), селезенка увеличена (77*43 мм) – гиперпластический синдром.

· Миелограмма 26.10.2009 (при поступлении)

Пунктат костного мозга среднеклеточный. т Тотальный бластоз. Бласты небольшого и среднего размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра круглые без нуклегол. В цитоплазме отмечается небольшая вакуоляризация. Миелопероксидаза – отрицательная в 99% бластных клеток. Мегакариоциты – не обнаружены. Бластных клеток 72%

· Миелограмма 17.12.2009 (33 день лечения)

Пунктат костного мозга гипоклеточный. Сужен миелоидный росток. В эритроидном ростке признаки дисэритропоэза. Лимфоцитоз. Мегакариоциты в достаточном количестве. Бластных клеток 0.5%

Таким образом, к 33 дню достигнута клинико-гематологическая ремиссия.

· Цитохимический анализ 26.10.2009: О.лимфобластный лейкоз,

common-тип.

CNS-негативный.

План лечения больного

Этапы лечения: индукция (достижение) ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия. Задача своевременной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально её продлить и увеличить продолжительность жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребёнка сохраняется большое количество лейкозных клеток, необходима поддерживающая терапия. Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапия у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, поэтому оправдана периодическая интенсификация лечения – реиндукция.

Профилактика

Первичная профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая и противорецидивная терапия. Ребёнок подлежит наблюдению педиатра и онкогематолога. Необходим чёткий контроль за показателями крови. Не рекомендуют проводить физиотерапевтические процедуры и изменять климатические условия. Профилактические прививки проводят с учётом эпидемической ситуации по индивидуальному календарю.