СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ РЕЧИ

Формирование речи при ДЦП определяется в первую очередь основными симптомами и синдромами данного заболевания. Известно, что «ядерным» синдромом данного заболевания является патология рефлекторного развития. У такого ребенка неправильно развиваются безусловные рефлексы, и это влияет на развитие моторики.

Большинство безусловных рефлексов при нормальном развитии исчезает на первом году жизни. На смену им приходят установочные рефлексы, позволяющие человеку овладеть произвольными движениями и позами. При ДЦП безусловные рефлексы часто появляются с опозданием и, не исчезая, препятствуют образованию нормальных моторных схем. Нередуцированные рефлексы в искаженном виде становятся добавочными компонентами движений, в связи с чем движения приобретают нерациональный и неестественный характер. Автоматизированные неправильные моторные схемы не только затрудняют деятельность ребенка, но и отрицательно влияют на все психофизическое развитие.
Для понимания того, как ребенок с ДЦП овладевает произношением, наибольшее значение имеет анализ развития оральных рефлексов и оральной моторики на первом году жизни ребенка.
Оральные рефлексы относятся к важнейшим врожденным рефлексам, обеспечивающим жизнедеятельность организма.
Оральные рефлексы можно разграничить на:
• рефлексы, обеспечивающие акт сосания;
• поперечный рефлекс, способствующий жеванию;
• выталкивающие, или оборонительные, рефлексы;
• рефлексы взаимосвязи оральной области и руки.
К рефлексам, обеспечивающим акт сосания, относятся поисковый, хоботковый, кусательный, сосательно-глотательный.

Поисковый рефлекс Куссмауля (рефлекс стороны света) выражается в том, что при прикосновении к щеке или губам младенца он поворачивает голову в сторону раздражителя. Хоботковый — проявляется в вытягивании губ в сторону раздражителя. Кусательный — выражается в схватывании челюстями предмета при прикосновении его к деснам. Сосательно-глотательный — является основным в этой системе рефлексов.
Известно, что движения сосания наблюдаются уже на 15-й неделе внутриутробного развития, но эффективное сосание появляется не раньше 32-й недели, а на 34—36-й неделе имеет место уже ритмичное сосание и глотание. Ритмичным сосательным движениям губ соответствуют такие же ритмичные движения языка. При этом кончик языка опущен, прижат к соску и принимает участие во всасывающих движениях губ, а средняя часть спинки языка поднята. Это необходимо для того, чтобы жидкость сначала попадала на язык, а затем уже перемещалась в глоточную область, не вызывая захлебывания. Устойчивое ритмичное сосание предполагает сочетание двух сосательных движений с двумя глотательными и одним-двумя дыхательными движениями.
Рефлексы, обеспечивающие акт сосания, необходимы ребенку до перехода на кормление с помощью ложки и чашки. При отсутствии данных рефлексов новорожденного приходится кормить через зонд. Кормление из ложки и чашки становится возможным на 3—4-м месяце жизни, и хотя сосание сохраняется, оно теряет непроизвольный рефлекторный характер, становится таким же управляемым движением, как жевание. Соответственно, эта группа рефлексов должна редуцироваться к 3—4 месяцам. В том случае, когда редукции не происходит, а ребенок переходит к жеванию, у него образуются сосательно-жевательные синкинезии, при которых жевательные движения сопровождаются вытягиванием губ вперед и при опущенном кончике языка притягиванием передней части его спинки к небу. Такое жевание с открытым ртом сопровождается чмоканием и вытеканием пищи изо рта.
Патология оральных рефлексов может отрицательно влиять на формирование произношения и затруднять проведение логопедической работы. В том случае, когда рефлексы сосания не редуцированы, любое движение губ может «запускать» сосательно-жевательную синкинезию, при которой суженный кончик языка продвигается вперед, а средняя часть спинки языка поднимается. Соответственно возникают эффекты межзубности и палатализации. Особенно характерно проявление данной рефлекторной патологии при произношении свистящих и шипящих звуков. В норме при произношении свистящих и шипящих вытягивание губ усиливает звучание за счет удлинения щели, через которую выходит воздушная струя. В связи с этим окружающие обычно неосознанно фиксируют внимание ребенка на движениях губ при попытках помочь ему правильно произнести данные звуки. У ребенка с сосательно-жевательной синкинезией движения губ провоцируют такую установку языка, при которой правильное произношение свистящих и шипящих становится невозможным.
Проявления поискового, хоботкового, кусательного рефлексов затрудняют проведение логопедической работы, особенно — применение манипуляций во рту ребенка. Известно, что артикуляционный массаж, пассивная гимнастика органов артикуляции и установка артикуляционных поз с помощью рук, зондов или других приспособлений особенно эффективны в постановке звуков при дизартрии. Все эти приемы практически невозможно реализовать в отношении ребенка с оживленными рефлексами сосания.
Поперечный рефлекс появляется в возрасте 6—8 месяцев. Он способствует перемещению пищи во рту во время жевания и выражается в том, что при раздражении боковой поверхности языка последний движется по направлению к раздражителю. Патологическая активность данного рефлекса на одной стороне может приводить к избыточным боковым движениям кончика языка и провоцировать боковое произношение звуков.
Кашель и рвота относятся к выталкивающим, или оборонительным, рефлексам, проявляющимся с рождения и пожизненно. Как большинство безусловных рефлексов, заложенных филогенетически, они носят слабо дифференцированный характер и могут проявляться не только в физиологически оправданных ситуациях (отравление, раздражение трахеи и т. п.), но и в ситуациях эмоционального напряжения, отражая тем самым психофизиологическое стремление организма к самообороне. С возрастом у человека формируется способность волевой регуляции данных рефлексов.
У детей с церебральным параличом кашель и рвота часто чрезмерно оживлены. Это может проявляться в покашливании во время речи, а также в проявлениях выталкивающих рефлексов при попытках манипулировать во рту ребенка.
Назначение рефлексов взаимосвязи оральной области и руки в настоящее время до конца не выяснено. К данным рефлексам относятся хватательный рефлекс, рефлекс Бабкина и ладонно-ротовой.
Хватательный рефлекс связан с сосательным (при сосании у младенца возникают хватательные движения). Рефлекс Бабкина проявляется в том, что при нажиме на основание ладони младенца его рот открывается, глаза закрываются, а голова наклоняется вперед. Ладонно-ротовой (пальмоментальный) — выражается в том, что прикосновение к ладони вызывает сокращение мышц на подбородке.
В том случае, когда эти рефлексы не редуцированы, движения рук провоцируют движения в оральной области и затрудняют артикуляцию.
Исследования, проведенные К. Стока, показали, что наибольшей устойчивостью у детей с ДЦП обладают сосательно-глотательный и, в меньшей степени, кусательный рефлексы. Поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой редуцируются быстрее.
Развитие артикуляции у детей с ДЦП осложняется и вследствие патологии тонических рефлексов. Тонические рефлексы новорожденных — это разнообразные движения, связанные с изменением тонуса тех или иных мышц при изменениях положения тела или прикосновении к разным его частям. К.А.Семенова перечисляет 10 тонических рефлексов, из которых для логопедической работы существенны три: это лабиринтный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс и асимметричный шейный тонический рефлекс, которые в норме должны редуцироваться к 3 месяцам. Эти рефлексы определяют зависимость тонуса мышц туловища и конечностей, а также шеи (что, собственно, и имеет значение для произношения) от положения тела и особенно головы в пространстве. Данные рефлексы в 2-месячном возрасте должны уступить первому установочному рефлексу — лабиринтному рефлексу с головы на шею, благодаря которому ребенок начинает удерживать голову.
Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) выражается в том, что в положении на спине у младенца проявляется напряжение разгибателей туловища и конечностей, а в положении на животе — повышение тонуса сгибателей. При вертикальном положении тела ребенка повышается тонус сгибателей нижних конечностей, в меньшей степени — разгибателей верхних конечностей. По данным Е. М. Мастюковой, при проявлении ЛТР повышается мышечный тонус корня языка.
Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) проявляется в том, что при наклоне головы вниз повышается тонус сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних. При закидывании головы назад повышается тонус разгибателей верхних конечностей и сгибателей нижних. Е. М. Мастюкова пишет, что СШТР повышает мышечный тонус спинки и кончика языка. Выраженное проявление рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) обнаруживается в том, что при повороте головы в сторону со стороны лица рука полностью разгибается, а нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, а на противоположной стороне, наоборот, рука сгибается в локтевом суставе, а нога полностью разгибается. Е. М. Мастюкова отмечает, что АШТР вызывает асимметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре, при этом тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка.
Исследованием К. Стока было обнаружено, что у детей с ДЦП нередуцированный лабиринтный тонический рефлекс встречается чаще, чем нередуцированные симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы.
Нарушения двигательной сферы при ДЦП не ограничиваются рефлекторной патологией. В оральной области, так же как и в общей моторике, наблюдаются расстройства тонуса мышц, гиперкинезы,атаксии, синкинезии,оральные автоматизмы.
Расстройства тонуса мышц выражаются в гипертонусе (спастичности), гипотонусе (вялости) и дистонии (переменном тонусе). Любые изменения тонуса ограничивают подвижность мышц и могут проявляться как генерализованно, так и избирательно в разных отделах речевого аппарата. Соответственно они могут определять нарушения речевого дыхания, голоса и артикуляции.
Гиперкинезы в оральной области проявляются преимущественно в виде хореического и атетоидного. Они встречаются только у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича. Гиперкинезы также могут проявляться во всех отделах речевого аппарата. Во время гиперкинеза мышечные движения выходят из-под контроля, произношение при этом искажается или становится невозможным. Вследствие того, что гиперкинезы являются симптомом поражения подкорковой области, точнее, стриопаллидарной системы, для детей с такими симптомами характерны трудности автоматизации любых, особенно тонких, движений.
Атаксия характеризуется гиперметрией и нарушением координации движений. При атаксии характерны проблемы в управлении дыханием и голосом — интенсивность в начале фраз и ослабление к концу вследствие гиперметрии. Нарушения координации движений проявляются в недостаточном управлении работой мягкого неба и, как следствие, наличием ринофонии, а также в асинхронности работы всех отделов речевого аппарата. Существенно затруднена автоматизация сложных движений.
Синкинезии — это добавочные содружественные движения. Они могут быть координационными — когда движение осуществляется нерационально, сопровождаясь лишними движениями мышц соседних органов; имитационными — аналогичные добавочные движения другим органом; глобальными — проявляющимися в разных частях тела при любых попытках к движениям. В оральной области они проявляются в добавочных лишних артикуляционных движениях, которые искажают произношение.
Оральные автоматизмы — это насильственные движения в оральной области: смех, плач, стон, сосание, облизывание губ, причмокивание и т.д., являющиеся показателем стволовых нарушений. Оральные автоматизмы, так же как и гиперкинезы, искажают произношение или вынуждают ребенка прерывать речь.
Моторные расстройства могут по-разному влиять на формирование произношения в зависимости от своего характера, распространенности и интенсивности. Поскольку артикуляция практически любой фонемы очень вариабельна, это позволяет широко использовать возможности компенсации и воспроизводить фонемы при разной конфигурации артикуляционных органов. Однако процесс формирования артикуляционного праксиса затруднен вследствие недостаточно качественной афферентации.