Патогенез нейролептических экстрапирамидных расстройств

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Введение

Терапия психотических расстройств, как правило, предусматривает применение нейролептиков, которые используются с 1950-х гг. Благодаря стандартным, или "типичным" нейролептикам (например, аминазин и галоперидол), являющимися мощными антагонистами дофаминовых рецепторов типа D2, был достигнут серьезный прогресс в лечении шизофрении. Они хорошо купируют психотические расстройства в виде бреда, галлюцинаций, двигательное возбуждение, нормализуют процессы мышления. Однако эффективная терапия сопровождается нежелательными побочными нарушениями, такими как выраженная сонливость, головокружения, нарушение концентрации внимания, неврологические экстрапирамидные расстройства в виде скованности в мышцах, тремора конечностей и др. С целью повышения эффективности терапии, а также улучшения качества жизни пациентов в последние годы созданы так называемые "атипичные" нейролептики. К ним относятся: клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель). Благодаря иному соотношению действия этих препаратов на дофаминовые и серотониновые рецепторы увеличилась эффективность лечения резистентных форм психических расстройств, появилась возможность воздействия на когнитивные нарушения, повысился уровень социальной активности пациентов. "Атипичные" нейролептики реже вызывают тяжелые побочные неврологические эффекты и, в целом, лучше переносятся пациентами, чем типичные нейролептики прошлого поколения, что позволяет длительный прием препаратов и предупреждение повторных приступов болезни. Вместе с этим на первый план стала выступать другая проблема - побочные эффекты нейролептиков.

В настоящее время в психиатрии накоплены литературные сведения и данные собственных клинических исследований на эту тему.

Острая дистония

Дистония – синдром, характеризующийся непроизвольными медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз. По распространенности гиперкинеза выделяют фокальные, сегментарные, мультифокальные, генерализованные дистонии.

Острая дистония – наиболее раннее экстрапирамидное осложнение нейролептической терапии, возникающее у 2–5% больных.

Острая дистония, как правило, развивается в течение первых 5 дней после начала приема нейролептика или увеличения его дозы, причем, гиперкинез возникает в первые 2 дня ("синдром 48 часов"). Иногда острая дистония развивается в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (в возрасте до 30 лет), мужской пол, наличие острых дистонии в анамнезе, алкоголизм, органическое поражении головного мозга, гипокальциемия.

Клиническая картина острой дистонии характеризовалась внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникали тризм или форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. У ряда больных отмечались окулогирные кризы, проявляющиеся насильственным содружественным отведением глазных яблок, которое продолжается от нескольких минут до нескольких часов. У некоторых пациентов отмечались блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен "вытаращенных глаз"). При вовлечении туловищной мускулатуры развивались опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдался синдром "Пизанской башни", характеризующийся тонической латерофлексией туловища.

Нейролептическая акатизия

Акатизия – состояние, характеризующееся непреодолимой потребностью двигаться для уменьшения невыносимого чувства внутреннего беспокойства и дискомфорта. Острая акатизия возникает у 10–75% (со средней частотой около 20%) больных, принимающих нейролептики, как правило, в течение первой недели после начала приема препарата или увеличения его дозы.

Выделяют острую и позднюю акатизию. Острая акатизия возникает у 3–50% больных в течение первой недели после начала приема нейролептика или увеличения его дозы. Острая акатизия зависит от дозы препарата и постепенно регрессирует при отмене или снижении дозы нейролептика.

Поздняя акатизия развивается у 25–30% больных, принимающих нейролептики, после 3 месяцев лечения препаратом в стабильной дозе (в среднем через год после начала лечения); иногда проявляется на фоне снижения дозы нейролептика или даже его отмены; уменьшается сразу после возобновления нейролептической терапии или увеличения дозы препарата. Поздняя акатизия длительно персистирует после отмены нейролептика.

Клиническая картина акатизии включает сенсорный и моторный компоненты. Сенсорный компонент акатизии представлял собой неприятные внутренние ощущения, которые императивно побуждали больного совершать движения. Эти ощущения носили общий характер (тревога, внутреннее напряжение, раздражительность) или соматический (тяжесть или дизестезии в ногах). Больные осознавали, что эти ощущения побуждают их непрерывно двигаться, однако часто затруднялись определить их характер.

Двигательный компонент акатизии представлен движениями стереотипного характера. В положении сидя больные ерзали на стуле, постоянно меняли позу, раскачивали туловище, закидывали ногу на ногу, покачивали и постукивали ногой, стучали пальцами рук, перебирали их, почесывали голову, поглаживали лицо, расстегивали и застегивали пуговицы. В положении стоя они часто переминались с ноги на ногу или маршировали на месте.

Влияние на половую функцию

Такие нейролептики, как галоперидол, тиоридазин, тиопроперазин, сульпирид, хлорпротиксен, рисперидон вызывают расстройства половой функции (снижение либидо и потенции у мужчин), которые встречаются довольно часто. Например, при использовании фенотиазинов имеет место приапизм, требующий хирургического вмешательства. Трициклические нейролептики, как правило, нарушают эрекцию и эякуляцию. Для устранения таких побочных явлений необходимо уменьшить дозу и сменить препарат.

Влияние на кожу

Со стороны кожных покровов отмечаются различные проявления побочных эффектов, характерные практически для всех нейролептиков. Кожные реакции включают эритематозный дерматит, эксфолиативный дерматит, фоточувствительность при применении фенотиазинов. Под влиянием ультрафиолетовых лучей образуются цитотоксические фотопродукты, которые действуют на цитоплазматическую мембрану. У больных развивается фоточувствительность, которая напоминает солнечные ожоги, а у рабочих на фармацевтических предприятиях, медсестер, контактирующих с препаратами, возникает фотоконтактный дерматит и другие аллергические реакции. Хлорпромазин вызывает пигментацию кожи, так как увеличивает содержание меланина. Особенно такая характерная пигментация проявляется у женщин. Коррекция этих побочных явлений заключается в снижении дозы либо отмене нейролептика, переходе к другому препарату, назначении антигистаминных средств, защите открытых участков кожи.

Влияние на зрение

Фенотиазины и тиоксантены могут вызвать нарушение зрения, связанное с антихолинергическим действием (мидриаз, паралич аккомодации). Поэтому не следует их назначать больным с узкоугольной формой глаукомы.

Все нейролептики, особенно хлорпромазин и тиоридазин в больших дозах, накапливаются в меланинсодержащих структурах (пигментный эпителий сетчатки) и вызывают токсическую ретинопатию (пигментация радужки, снижение остроты зрения, симптом появления цветности, "фиолетовых людей").

После отмены препаратов отмечается ее спонтанная регрессия. Помутнение роговицы и хрусталика могут быть при применении хлорпромазина и хлорпротиксена, которые не проходят длительное время, даже после прекращения лечения.

Побочные эффекты нейролептиков

Побочные эффекты	Частота развития	Этап возникновения	Группы нейролептиков, наиболее часто вызывающие указанные побочные эффекты	Факторы риска и другие клинические особенности	Методы купирования
Психические побочные эффекты
Синдром психомоторной индифферентности (дневная сонливость, эмоциональное безразличие, вялость)	+++	1 и 2	Седативные нейролептики		Быстро проходит по мере адаптации к препарату или при снижении дозы; при сохранении — смена нейролептика
Заторможённые депрессии (вялоапатические, астенические, иногда с оттенком тоски)	++	2 и 3	Алифатические фенотиазины, особенно хлорпромазин	Часто сопровождаются паркинсоническими явлениями	Отмена терапии, применение растормаживающих нейролептиков и антидепрессантов в небольших дозах
Тревожно-психотические обострения	+	2	Инцизивные и растормаживающие нейролептики (особенно бутирофеноны)	Часто сопровождаются пароксизмами, экстрапирамидными побочными эффектами	Переход к седативным нейролептикам, присоединение холинолитиков или увеличение дозы препарата
Делириозная симптоматика	++	2	Алифатические фенотиазины	Поздний возраст; сосудистая патология; может сопровождаться другими холинолитическими эффектами (сухость во рту, задержка мочи и др.)	Отмена терапии, назначение анти-холинэстеразных средств (прозерин, галантамин и др.)
Психозы сверхчувствительности (обострение галлюцинаторно-бредовой симптоматики)	+	3	Инцизивные нейролептики	Поздний возраст; сосудистая патология; органическая недостаточность ЦНС; могут сопровождаться развитием поздних дискинезий	Увеличение дозы препарата, смена нейролептика, снижение гиперчувствительности дофаминовых рецепторов (присоединение солей лития, апоморфина и др.)
Неврологические побочные эффекты
Акинеторигидный (паркинсоноподобный) синдром (двигательная заторможенность, мышечная скованность, тремор, маскообразное лицо, шаркающая походка, симптом "зубчатого колеса" и др.)	+++	1 и 2	Инцизивные нейролептики (бутирофеноны и пиперазиновые фенотиазины, реже другие препараты)	Чаще у женщин пожилого возраста; органическая недостаточность ЦНС	Присоединение холинолитических корректоров или снижение дозы нейролептика. Если корректоры недостаточно эффективны при лечении тремора, возможно присоединение бета-адреноблокаторов
Пароксизмальные дискинезии и дистонии (острый окулогирный криз, спастическая кривошея, протрузия языка, тризм и др.)	++	1	Инцизивные или растормаживающие нейролептики в небольших дозах, особенно пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны	Чаще у молодых мужчин; органическая недостаточность ЦНС	Присоединение холинолитических корректоров в достаточных дозах (лучше парентерально); при персистировании симптоматики — хлобета-промазин, димедрол, диазепам, кофеин, хлористый кальций в/м или в/в
Акатизия, тасикинезия (синдром "беспокойных ног")	+++	2 и 3	Инцизивные или растормаживающие нейролептики (чаще пиперазиновые фенотиазины)	Чаще у женщин среднего возраста, органическая недостаточность ЦНС, нередко сопровождается тревогой, внутренним беспокойством	Снижение дозы, присоединение корректоров, бензодиазепинов (феназепам, лоразепам) или бета-адреноблокаторов (анаприлин), фенибута, смена нейролептика, применение пролонгированных форм (пипортил L4)
Поздние дискинезии (синдром "кролика" — мелкий тремор нижней губы; щёчно-язычно-жевательные гиперкинезы, спастическая кривошея, торсионные раскачивания туловища, хореоатетоидные движения и др.)	+	3	Все нейролептики, но чаще инцизивные (мощные антипсихотики); реже других поздние дискинезии вызывают клозапин, рисперидон, тиоридазин и другие малые нейролептики	Длительное применение холинолитиков, поздний возраст, сосудистая патология, чаще у женщин, аффективная симптоматика, хореоатетоидные гиперкинезы чаще развиваются у молодых мужчин	Увеличение дозы нейролептика (временно), смена препарата, некоторые антидепрессанты (кароксазон), тиаприд, витамины группы В, соли лития, метилдопа, витамин Е (а-токоферол), вальпроат натрия (депакин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и холинергические препараты. При применении всех средств речь идёт лишь о временном ослаблении выраженности гиперкинезов Патогенез связывают с развитием гиперчувствительности дофаминовых рецепторов
Судорожный синдром	+ -	2	Высокие дозы хлорпромазина (аминазин), клозапина (лепонекс)	Латентная пароксизмальная активность	Отмена терапии, назначение антиконвульсантов
Злокачественный нейролептический синдром
Акинеторигидный симптомокомплекс, центральная лихорадка, вегетативные расстройства (колебания сосудистого тонуса, тахикабетадия, бледность, профузный пот), спутанность сознания, ступор	+	1 и 2	Все нейролептики (чаще галоперидол и флуфеназин)	Чаще у женщин и у больных с приступообразными формами шизофрении; повышение температуры тела при предшествующем применении нейролептиков, токсико-аллергические реакции в анамнезе	Отмена нейролептика, назначение корректоров (лучше парентерально), антипиретиков, бензодиазепинов; детоксикационная, инфузионная терапия; мышечные релаксанты, дантролен по 20 мг/сут.; бромокриптин (парлодел) по 5-30 мг/сут.
Нейровегетативные побочные эффекты
Сердечно-сосудистые (артериальная гипотензия, особенно ортостатическая, тахикардия)	+++	1 и 2	Алифатические фенотиазины (особенно хлорпромазин), хлобетапротиксен, тиоридазин, клозапин	Сосудистая патология	Снижение дозы или смена нейролептика, назначение средств, повышающих сосудистый тонус (кофеин, кордиамин, мезатон, норадреналин, камфора и др.); ношение эластичных чулок
Связанные с холиноблокирующим действием (сухость во рту, задержка мочи, нарушение аккомодации глаз, запоры, атония кишечника и др.)	++	2	Алифатические фенотиазины, тиоридазин, хлорпротиксен	Пожилой возраст, глаукома, заболевания предстательной железы	Снижение дозы или смена нейролептика, назначение холиномиметиков (прозерин, физостигмин, галантамин и др.)
Связанные с холиноблокирующим действием (сухость во рту, задержка мочи, нарушение аккомодации глаз, запоры, атония кишечника и др.)	++	2	Алифатические фенотиазины, тиоридазин, хлорпротиксен	Пожилой возраст, глаукома, заболевания предстательной железы	Снижение дозы или смена нейролептика, назначение холиномиметиков (прозерин, физостигмин, галантамин и др.)
Гиперсаливация	+++	2	Клозапин (лепонекс)		Снижение дозы, смена нейролептика
Половая дисфункция (снижение либидо, нарушение эякуляции и снижение потенции у мужчин, дисменорея)	++	2	Фенотиазины (особенно хлобетапромазин и тиоридазин), бензамиды		Снижение дозы или смена нейролептика
Эндокринные побочные эффекты
Гиперпролактинемия (галакторея, аменорея, гинекомастия и др.)	++	2	Все нейролептики, особенно пиперидиновые фенотиазины и бензамиды		Снижение дозы, смена нейролептика, присоединение бромокриптина (парлодел)
Увеличение массы тела	++	2 и 3	Все нейролептики, особенно фенотиазины, хлорпромазин, клозапин и бензамиды		Снижение дозы, смена нейролептика; низкокалорийная пища, физические упражнения
Гипергликемия	+ /-	2	Все нейролептики	Недостаточность инсулярной функции поджелудочной железы	Снижение дозы, смена нейролептика, противодиабетические средства
Нарушение центральной терморегуляции	+ /-	2	Все нейролептики (особенно пиперидиновые фенотиазины и бензамиды)		Снижение дозы, смена нейролептика, присоединение бромокриптина (парлодел)
Аллергические и токсические побочные эффекты
Агранулоцитоз	+/-	2 и 3 в 1-4-й месяцы терапии	Клозапин (лепонекс), реже хлорпромазин и тиоридазин	Пожилой возраст, чаще у женщин, ангины	Отмена терапии, профилактика инфекции, еженедельный контроль содержания лейкоцитов
Кожные реакции (пятнисто-папулезная сыпь, отёки век, рук, эксфолиативный дерматит)	+/-	2	Все нейролептики		Отмена терапии, назначение другого нейролептика, антигистаминные препараты
Токсико-аллергические реакции (лихорадка, колебания сосудистого тонуса, буллёзный дерматит, гепатит)	+/-	2	Все нейролептики, чаще инцизивные	Чаще у женщин	Отмена терапии, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия
Токсическая ретинопатия (пигментация радужки, снижение остроты зрения, нарушение цветовосприятия, симптом "фиолетовых людей")	+/-	2	Все нейролептики (особенно хлобетапромазин и тиоридазин в высоких дозах)		Снижение дозы, смена нейролептика
Гепатит (механическая желтуха)	+/-	2	Хлорпромазин		Отмена терапии, смена нейролептика
Прочие побочные эффекты
Нарушения сердечного ритма, изменения на ЭКГ	+	2 и 3	Тиоридазин	Сердечная патология, гипокалиемия	Отмена терапии, смена нейролептика
Фотосенсибилизация, пигментация открытых участков кожи	+/-	3	Все нейролептики (особенно хлобетапромазин)		Снижение дозы, защита открытых участков кожи

+++ — возникают очень часто; ++ — возникают часто; + — возникают редко; - — возникают очень редко. * 1 — ближайший, 2 — ранний, 3 — поздний.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. Руководство для врачей.- 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. 1988. - 528 с.

2. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакотерапия.- Том 2. - N 2. - 2000. - 4 с.

3. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика. // Психиатрия и психофармакотерапия.- Том 6. - N 2. - 2004. - 13 с.

4. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. А.М. Вейна. Медицинское информационное агентство. М. - 1998. - 749 С.

5. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб. - 1997. – 208 С.

6. Воронина Т.А. Спектр фармакологической активности гидазепама и его место среди известных транквилизаторов. В кн.: Гидазепам. Киев., Нукова Думка. - 1992. - С.63-75.

7. Смулевич А.В. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. М. – 2000. - Т.2. - №2. - С 67- 70.

8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., Медицина. - 1996. - 287 С.

9. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств, М. – 2000. – 285 С.

10. Бовин Р. Я. О клинических эффектах нейролептиков // Р. Я. Бовин. Журнал невропатолог и психиатр. – 1984. – № 3. – С. 43– 418.

11. Гурович И. Я. Побочные эффекты и осложнения при нейролептической терапиибольных шизофренией: автореф. дис. : д-ра. мед. наук / И. Я. Гурович; С. – М., 1971. – 44 с.

Введение

Патогенез нейролептических экстрапирамидных расстройств

Антипсихотические препараты, или антипсихотики, — психотропные препараты, предназначенные в основном для лечения психотических расстройств; зачастую их называют также "нейролептиками".

Среди нейролептиков выделяют так называемые типичные и атипичные нейролептики. Такое деление препаратов связано с их способностью вызывать или не вызывать те или иные побочные эффекты.

К типичным нейролептикам (производные фенотиазина и бутирофенона) относятся: хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин), трифлуперазин (трифтазин, стелазин), флуфеназин (фторфеназин, модитен), тиопроперазин (мажептил), тиоридазин (сонапакс, меллерил), перфеназин (этаперазин), перициазин (неулептил), галоперидол, трифлуперидол (триседил), дроперидол и др.

Антипичные нейролептики (производные В-карболина, дибензодиазепама и бензамида) представлены клозапином (лепонекс, азалептин), сульпиридом (эглонин, догматил) клоксазепином (локсапин), сультопромидом (топрал), дикарбином гидрохлоридом (карбидин).

Патогенез экстрапирамидных нейролептических осложнений до настоящего времени не ясен как в отношении ранних, так и поздних синдромов. Появление гиперкинеза при применении нейролептиков, блокирующих D2-рецепторы, позволяет говорить об угнетении дофаминергической передачи. Помимо того, в ответ на блокаду рецепторов компенсаторно усиливается синтез и высвобождение дофамина, который активирует незаблокированные D1- или гиперчувствительные D2-рецепторы. Усиление высвобождения дофамина может быть связано и с блокадой пресинаптических D2-рецепторов. Одна из важнейших ролей в патогенезе экстрапирамидных синдромов принадлежит глутаматергической системе. Блокада дофаминовых рецепторов, регулирующих активность глутаматергических кортикостриарных терминалей, усиливает высвобождение глутамата, который оказывает эксайтотоксическое действие на ГАМК-ергические нейроны. Повреждающее действие оказывает и избыточная активность глутаматергических субталамических нейронов. Развивается дисбаланс в нейротрансмиттерной системе и активируются процессы окислительного стресса. Нейролептики, благодаря своей липофильности, способны встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм нейронов.

Экстрапирамидные синдромы, вызываемые нейролептиками, блокаторами D2- рецепторов, принято делить на две большие группы: ранние и поздние.

Ранние возникают в течение первых дней или недель после начала приема нейролептика или на фоне увеличения его дозы, они обычно регрессируют вскоре после отмены препарата или при переводе больного на атипичный нейролептик.

Поздние возникают вследствие длительного (в течение нескольких месяцев или лет) приема нейролептика, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже необратимый характер.

Ранние экстрапирамидные синдромы могут проявляться острой дистонией, острой акатизией, паркинсонизмом, ранним тремором, злокачественным нейролептическим синдромом.

Клиническими проявлениями поздних экстрапирамидных синдромов могут быть поздняя дискинезия (букко-лингво-мастикаторный синдром), дистония, акатизия, тремор, миоклония, тики, паркинсонизм.

Разнообразие клинических проявлений и течения экстрапирамидных нейролептических синдромов вызывает трудности их диагностики и терапии, особенно у больных психиатрических клиник, когда в силу остроты протекающего эндогенного заболевания нет возможности отменить типичный нейролептик или снизить его дозу, а также назначить атипичный нейролептик, обладающий меньшей антипсихотической активностью. В этой ситуации обычно применяемые в качестве корректоров холинолитики порой неэффективны, а в ряде случаев они даже усиливают проявления нейролептических синдромов, вызывают побочные эффекты и приводят к нарастанию когнитивных нарушений. Кроме того, холинолитики уменьшают антипсихотический эффект нейролептиков, что требует назначения более высоких доз последних. Таким образом, замыкается порочный круг.

Дата: 2019-12-10, просмотров: 166.

12 3 Следующая ⇒