1. Общий нервно-психический статус:настроение (хорошее, подавленное, угнетенное, быстрая смена настроения), ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное), контактность больного, интеллект, память, речь.
2. Двигательная сфера: наличие параличей, парезов, птоза, асимметрии лица (указать локализацию).
3. Рефлекторная сфера: зрачки (одинаковые, неодинаковые), их реакция на свет.
4. Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый), нестойкий, отечный, разлитой, гипергидроз.
5. Рецепторная сфера:зрение, слух, обоняние.
STATUS OPHTHALMOLOGICUS:
| Рефракция ВГД Чувствительность ресничного тела | OD vis= sph cyl ax = Эмметропия, миопия, гиперметропия, их степень. Астигматизм (прямой, обратный, смешанный) по Маклакову, пневмотонометрия, пальпаторно | OS vis= sph cyl ax= Эмметропия, миопия, гиперметропия, их степень. Астигматизм (прямой, обратный, смешанный) по Маклакову, пневмотонометрия, пальпаторно |
| Цветоощущение Темновая адаптация Характер зрения для дали, для близи Подвижность глаза и положение его в глазнице Веки Глазная щель Слезные органы | Болезненное при пальпации, безболезненное Нормальное (трихромазия), протанопия, дейтеранопия, тританопия Не нарушена, гемералопия Бинокулярное, одновременное монокулярное Ограниченность движения по направлениям, экзофтальм, энофтальм, сходящееся, расходящееся, паралитическое, содружественное косоглазие (угол отклонения) Состояние кожи, ресниц, подвижность, положение, цвет. Суженная, S-образная, не смыкается, размеры Слезотечение, положение слезных точек, состояние слезной железы | Болезненное при пальпации, безболезненное Нормальное (трихромазия), протанопия, дейтеранопия, тританопия Не нарушена, гемералопия Бинокулярное, одновременное монокулярное Ограниченность движения по направлениям, экзофтальм, энофтальм, сходящееся, расходящееся, паралитическое, содружественное косоглазие (угол отклонения) Состояние кожи, ресниц, подвижность, положение, цвет. Суженная, S-образная, не смыкается, размеры Слезотечение, положение слезных точек, состояние слезной железы |
| Конъюнктива | Без особенностей. Инъекция: легкая, умеренная, выраженная, застойная. Конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная. Особенности: наличие фолликулов, сосочков и др. | Без особенностей. Инъекция: легкая, умеренная, выраженная, застойная. Конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная. Особенности: наличие фолликулов, сосочков и др. |
| Склера Лимб Роговица | Цвет, инъекция сосудов глазного яблока Ширина, истончение зоны лимба, наличие дистрофических изменений, состояние микрососудов Форма, размер, прозрачность, блеск, наличие преципитатов, чувствительность | Цвет, инъекция сосудов глазного яблока Ширина, истончение зоны лимба, наличие дистрофических изменений, состояние микрососудов Форма, размер, прозрачность, блеск, наличие преципитатов, чувствительность |
| Передняя камера глаза Зрачок Радужная оболочка | Глубина, Влага прозрачная или опалесцирует, наличие гифемы, гипопиона в мм, равномерность. Зрачок округлый, деформирован, подтянут к __ час., d= __ мм, реакция зрачка на свет: живая, снижена, вялая, не определяется. Цвет, рельеф, наличие или отсутствие дистрофических изменений | Глубина, прозрачность, содержание, равномерность. Влага прозрачная, опалесцирует, гифема __ мм. Зрачок округлый, деформирован, подтянут к __ час., d= __ мм, реакция зрачка на свет: живая, снижена, вялая, не определяется. Цвет, рельеф, наличие или отсутствие дистрофических изменений |
| Рефлекс с глазного дна Хрусталик | Цвет, равномерность, наличие помутнений Форма, положение, прозрачность, афакия искусственный хрусталик. | Цвет, равномерность, наличие помутнений Форма, положение, прозрачность, афакия искусственный хрусталик. |
| Стекловидное тело | Без особенностей. Деструкция начальная, умеренная, выраженная. Гемофтальм субтотальный, тотальный. Шварты. Особенности: | Без особенностей. Деструкция начальная, умеренная, выраженная. Гемофтальм субтотальный, тотальный. Шварты. Особенности: |
| Глазное дно | ДЗН: бледно-розовый, деколорирован, бледен, гиперемирован. Застойный. Границы чёткие, стушёваны. Экскавация: физиологическая, склеротическая, глаукоматозная. Наличие или отсутствие проминенции, друз, кольца Вейса. Особенности: Сосудистое дерево: ход и калибр сосудов. Артерии: обычного калибра, сужены, склеротичны, извиты. Состояние вен: умеренно полнокровны, полнокровны, застойны, извиты. Наличие аневризм, симптома «медной и серебряной проволоки». Salus (I, II, III). Особенности: Макулярная зона: состояние макулярного рефлекса, наличие очаговых изменений – геморрагии, друзы, кисты, разрывы, белковые, липидные отложения, состояние внутренней пограничной мембраны, наличие хориоидальной неоваскуляризации Особенности: Парамакула: без особенностей. Особенности: Периферия: без особенностей или наличие периферической хориоретинальной дистрофии по типу: «след улитки», «булыжная мостовая», «решетчатая дистрофия», «белое без вдавления» и другие;.разрывы (форма, размеры, наличие или отсутствие клапана, витреальные тракции) Особенности: | ДЗН: бледно-розовый, деколорирован, бледен, гиперемирован. Застойный. Границы чёткие, стушёваны. Экскавация: физиологическая, склеротическая, глаукоматозная. Наличие или отсутствие проминенции, друз, кольца Вейса.. Особенности: Сосудистое дерево: ход и калибр сосудов. Артерии: обычного калибра, сужены, склеротичны, извиты. Состояние вен: умеренно полнокровны, полнокровны, застойны, извиты. Наличие аневризм, симптома «медной и серебряной проволоки». Salus (I, II, III). Особенности: Макулярная зона: состояние макулярного рефлекса, наличие очаговых изменений – геморрагии, друзы, кисты, разрывы, белковые, липидные отложения, состояние внутренней пограничной мембраны, наличие хориоидальной неоваскуляризации Особенности Парамакула: без особенностей. Особенности: Периферия: без особенностей или наличие периферической хориоретинальной дистрофии по типу: «след улитки», «булыжная мостовая», «решетчатая дистрофия», «белое без вдавления» и другие;.разрывы (форма, размеры, наличие или отсутствие клапана, витреальные тракции) Особенности: |
| Тонография | |
| P0= C = F = KB= | P0= C = F = KB= |
| Периметрия. Размер объекта |  Размер объекта
|
Специальные методы офтальмологического исследования: экзофтальмометрия, осмотр с гонио-/фундуслинзой, УЗИ глаз, КЧСМ (критическая частота световых миганий), компьютерная перuметрия, электроретинография, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезков глаза, пахиметрия, эндотелиальная микроскопия, корнеотопография, лазерная поляриметрия.
Предварительный диагноз. Обоснование его.
Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз. Диагноз должен включать:
• Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;
• Осложнение, обусловленное основным заболеванием;
• Функциональный диагноз основного заболевания, который должен отражать состояние
функции пораженного органа: компенсацию или декомпенсацию, степень последней.
• Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;
• Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;
• Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.
План дообследования
Дообследование обычно включает общеклинические и биохимические анализы, RW, рентгенологические, бактериологические, морфологические, ЭКГ, аудиометрические исследования, а также консультации различных специалистов. По предварительному диагнозу определяется и вид лечения (консервативное, лазерная хирургия, оперативное лечение).
Дата: 2016-10-02, просмотров: 167.
