Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Расстройство сна:бессонница, прерывистый сон, сновидения, давность нарушения сна.
Головные боли:частота, время появления, причина появления, локализация, давность.
Головокружение:частота (постоянные, с потерей сознания и координации или нет). Давность, продолжительность. Условия возникновения (перемена положения тела, физическая работа, в покое и др.).
Шум в голове:постоянный, периодический, время появления, давность.
Нарушение памяти:выраженное, умеренное, значительное.
Расстройство зрения:значительно снижено, незначительно снижено, мелькание «мушек перед глазами».
Расстройство слуха:снижен, глухота, гноетечение из ушей.
Расстройство обоняния:снижено, отсутствует, обострено.
Расстройство вкуса:снижено, извращение, отсутствие.
Нарушение чувствительности кожи:локализация, характер (болевая, температурная). Давность, кожный зуд.
При невозможности контакта с больным (отсутствие сознания, коматозное состояние), необходимые сведения о нем собирают у родственников или сопровождающих лиц.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику (стационар).
В процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:
• Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
• Как началось заболевание (остро, постепенно).
• Каковы причины заболевания по мнению больного. Устанавливается возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов), физического или психоэмоционального перенапряжения, интоксикаций, погрешности в диете, инфекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин).
• Каковы первые признаки болезни.
• Когда и какая оказана первая медицинская помощь, ее эффективность. Какие изменения в состоянии больного произошли от момента начала заболевания до настоящего времени (динамика жалоб больного).
• В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности отразить рецидивы болезни и их проявления, также периоды ремиссии, их длительность.
• Какие исследования проводились больному, их результаты. При возможности используются амбулаторная карта, выписки из истории болезни, рентгенограммы, спирограммы, ЭКГ и другие документы.
• Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность.
• Что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основные симптомы его проявления.
• Как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).
Выяснять анамнез следует в два этапа:
1) Начало заболевания. Встречаются ситуации, когда пожилые люди не замечают слепоту одного глаза, пользуясь вторым, и обнаруживают отсутствие зрения случайно. Маленькие дети не говорят родителям о низком зрении или травме глаза, например, после драки со сверстниками, боясь наказания. Родители замечают заболевание через несколько лет, когда развивается косоглазие на травмированном глазу.
При многих хронически протекающих процессах больные указывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли.
Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания: проявилось ли оно остро или развилось исподволь, когда проявилось - утром, днем, зимой или летом. Не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (катаракта может развиться через длительное время после контузии, рентгеновского облучения, отравления тринитротолуолом и т.д.), вирусное заболевание или дистресс. Нет ли у пациента тяжелого сопутствующего заболевания следствием которого может быть патология зрительного анализатора (сахарный диабет, артериальная гипертензия, патология щитовидной железы, хроническая или острая почечная недостаточность, заболевания крови и т.д.). Необходимо определить особенности течения глазного заболевания.
При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни (кошка в доме – возможный переносчик токсоплазм), питание (употребление в пищу термически плохо обработанного мяса дикого кабана зараженного трихинеллезом; употребление в пищу сырого мяса – риск заражения токсоплазмозом), распорядок дня, работа с компьютером, режим сна и т.д.
Необходимо подробно выяснить радиационный анамнез. Расспросить пациента о пребьmании в странах эпидемиологически неблагополучных по инфекционным заболеваниям, таким как – Лоаоз, Онхоцеркоз, Цистицеркоз (страны Центральной и экваториальной Африки).
Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением, вегетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический статус, который играет немаловажную роль, как в возникновении, так и в исходе заболевания.
2) Уточнение анамнеза. Лучше проводить этот этап после обследования больного, после того, как выставлен предварительный диагноз. Дополнительный опрос позволяет уточнить наиболее важные моменты в истории болезни и жизни больного, выяснить причину заболевания и характер проводившегося лечения. Уточните у пациента: принимает ли он какие-либо лекарственные препараты постоянно (таблетки, настойки, инсулины, глазные капли), по какой схеме, как долго. Семейный анамнез необходим в тех случаях, когда предполагается наследственный характер заболевания (глаукома, тапеторетинальная абиотрофия, др. наследственные ретинопатии, миопическая болезнь, близорукость, астигматизм, болезнь Шегрена, Марфана и др.). При выяснении этой части анамнеза нужно учитывать разницу между врожденными и наследственными заболеваниями.
Причина настоящей госпитализации: для уточнения характера патологии; малая эффективность амбулаторного лечения; появление осложнений заболевания; развитие неотложного состояния с необходимостью срочно госпитализировать и т.д.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Представляет собой медицинскую биографию больного, включающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику.
1. Детские и юношеские годы:место рождения, социальное положение, каким ребенком по счету родился, как рос, развивался. Учеба, образование. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и физическое развитие.
2. Трудовой и бытовой анамнез:начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Характер выполняемой работы в настоящее время, условия, режим труда, наличие профессиональных вредностей. Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, частота и регулярность приема пищи. Режим нерабочего времени. Личная гигиена тела.
3. Семейный и наследственный анамнез:семейное положение(когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние их здоровья. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. Состояние здоровья жены, мужа. Мужская и женская родословная больного. Были ли родители и ближайшие родственники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями.
4. Перенесенные заболевания:описываются в хронологическом порядке: указываются ранения, контузии, операции – в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно. Опрашивают, не болел ли: туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами.
5. Вредные привычки:курение (давность, количество выкуренных сигарет в день). Употребление алкоголя (давность, количество, периодичность), наркотиков, снотворных. Токсикомания. Другие вредные привычки.
6. Аллергологический анамнез:указываются основные проявления аллергии у больного (появление сыпи на коже, слезотечение, зуда, затруднения дыхания и т.п.). Их связь с факторами окружающей среды, определенным местом (дома, на работе и прочее), профессиональными вредностями, временем года, характером пищи. Запахом, пыльцой трав, цветов, контактов с шерстью, домашней пылью, химическими веществами. Реакция на введение лекарств, вакцин, сывороток. Эффект от применения медикаментозных средств. Наличие аллергологических заболеваний у родственников.
ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, условий работы, профессиональных вредностей, различных факторов (охлаждение, перегревание, инсоляция).
МЕТЕОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СЕЗОННОСТЬ. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий (метеочувствительность), магнитных возмущений (магниточувствительность). Описать сезонность обострений, их причину (инфекция, атопия, погода и др.).
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ. Число дней нетрудоспособности в течение года, наличие группы инвалидности. Номер страхового полиса.
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Сознание: ясное, угнетенное (ступор, сопор), отсутствие сознания (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).
Тип телосложения: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, рост, масса тела, индекс массы тела, осанка (прямая, сутуловатость), походка (обычная, шаркающая, замедленная, паретическая и др.).
Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: обычный, бледный, с оттенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз) - указать вид цианоза (диффузный, акроцианоз, локальный с указанием локализации); желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного рисунка, очаговые пигментации и депигментации (локализация).
Влажность: нормальная (умеренная), повышенная, сухая кожа, шелушение кожи.
Эластичность (тургор): нормальная, снижена, повышенная.
Сыпь: характер (розеолы, эритема, петехии, экхимозы, волдыри, папулы, везикулы и т. д.), распространенность и локализация; наличие ксантом, сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), уплотнений, пролежней, расчесов, рубцов. При отсутствии сыпи и рубцов констатируется, что кожа чистая.
Волосы: рост (нормальный, обильный, скудный), выпадение, поседение и др. Тип оволосения (мужской, женский).
Ногти: форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность гладкая, исчерченная (характер исчерченности – поперечная, продольная), прозрачность ногтевой пластинки, цвет ногтевого ложа, наличие ломкости ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (слабая, чрезмерная, умеренная), распределение (равномерное, неравномерное), места наибольшего скопления жира, тип ожирения (при наличии ожирения), толщина кожной складки (в см) на уровне пупка по краям прямых мышц живота, на уровне углов лопатки, на плече над трицепсом.
Наличие пастозности, отеков: характер отеков по локализации (лицо, конечности и др.), консистенции (мягкие, плотные), выраженности (пастозность, незначительные, большие, анасарка), цвету (бледный, цианотичный) и температуре (теплые, холодные) кожи над отеками.
Лимфатические узлы: определяются визуально или нет, пальпируются или нет, если пальпируются, то определяется локализация (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), величина, консистенция, подвижность, болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, наличие свищей, изменения кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышен, понижен), сила (достаточная, снижена), болезненность при пальпации (локализация), уплотнения или атрофии (локализация, характеристики), наличие судорог (локализация, тонические, клонические).
Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, деформации (указать локализацию, характер), наличие утолщения фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей, искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).
Суставы: увеличение размеров, изменение конфигураций, болезненность при пальпации, гиперемия и повышение температуры кожи в области суставов, припухлость, суставной хруст, флюктуация, объем активных и пассивных движений (полный, ограничен, указать характер ограничения, локализацию).
Выражение лица: обычное, спокойное, угнетенное, возбужденное, страдальческое и др. Специфический вид лица («митральное», «нефритическое», «базедово», «микседематозное» лицо, лицо Гиппократа, Корвизара и др., указать какое). Окраска кожи лица, высыпания на губах.
Отечность век, ксантелазмы. Величина глазных щелей (одинаковые, различные), экзофтальм, энофтальм, птоз, окраска склер, зрачки (сужены, расширены, неравномерные).
Нос: форма, деформации, окраска кожи, наличие дыхательных экскурсий крыльев носа.
Рот: форма (обычная, изменена), симметричность уголков рта, состояние губ.
Осмотр головы: форма, размер (микро -, макроцефалия), положение (обычное, неподвижное, склоненная, запрокинутая др.), наличие непроизвольных движений, судорог мускулатуры.
Осмотр шеи: форма, величина (длинная, короткая, толстая, тонкая), изменения кожи (пигментации, рубцы), наличие увеличенных лимфоузлов (указать точную локализацию).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки: проводятся статический (исследуются морфологические особенности) и динамический (исследуется участие грудной клетки в акте дыхания) осмотры.
Статический осмотр: форма грудной клетки – нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная, кифосколиотическая); симметричность, деформация; выраженность надключичных и подключичных впадин; положение ключиц и лопаток; состояние межреберных промежутков (расширены, сужены, выбухают, западают); ход ребер (пологий, горизонтальный, близкий к вертикальному); соотношение передне-заднего и бокового размеров.
Динамический осмотр: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный); число дыханий в минуту, глубина дыханий (поверхностное, средней глубины, глубокое); участие вспомогательных мышц в дыхании; ритм дыхания (правильный, аритмичное дыхание: Чейн-Стокса, Биота, Грокко, гаспинг-дыхание; дыхание Куссмауля, стридорозное дыхание); симметричность дыхания – симметричность участия половин грудной клетки в дыхании, дыхательная экскурсия грудной клетки (см).
2. Пальпация грудной клетки: выявление болезненности кожи,
мышц, костных структур, межреберных промежутков, локализация, голосовое дрожание (нормальное, не определяется, ослабленное, усиленное, локализация изменений, симметричность), резистентность и эластичность грудной клетки, ощущение шума трения плевры, локализация.
Перкуссия легких.
Сравнительная: звук ясный легочный, коробочный, тимпанический,
притуплённый, тупой, металлический, «треснувшего горшка»; указать локализацию.
Топографическая: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, слева и справа, ширина полей Кренига слева и справа, определение нижних границ легких по всем вертикальным топографическим линиям, активные экскурсии нижнего края легких по среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной линиям, перкуссия пространства Траубе.
4. Аускультация легких.
Везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккодированное, указать локализацию), соотношение фаз вдоха и выдоха.
Бронхиальное дыхание: локализация, вид (бронховезикулярное, амфорическое, с металлическим оттенком).
Хрипы:сухие (свистящие, жужжащие; выслушиваются преимущественно на вдохе или на выдохе); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвучные), изменение характера хрипов после откашливания, при форсированном дыхании; локализация хрипов.
Крепитация: звучная, незвучная, локализация.
Шум трения плевры:нежный, грубый, локализация.
Бронхофония: на симметричных участках отсутствует, выявляется.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Дата: 2016-10-02, просмотров: 144.