После полной срединной лапаротомии рассекают задний листок брю­шины и связку Трейтца. Тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Первоначально выде­ляют аорту проксимальнее аневриз­мы, при этом освобождают только пе­реднюю и боковые ее стенки. Анало­гично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные арте­рии. Если выделению аорты и нало­жению проксимального зажима ме­шает обычно распластанная на аневризматическом мешке левая почечная вена, она должна быть выделена на протяжении и отведена, в крайнем случае временно пересечена. После внутривенного введения 5000 ЕД ге­парина аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережима­ется.

На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим. После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продольно по передней стенке широко вскры­вают, удаляют тромботическую чашу и изнутри прошивают устья функци­онирующих поясничных артерий. У проксимального конца разреза бо­ковые стенки аорты поперечно рассе­кают, создавая конфигурацию в фор­ме буквы "Т" (рис. 8). Заднюю стенку аорты не пересекают. В зави­симости от протяженности аневриз­мы аналогично рассекают терми­нальный отдел аорты или общие подвздошные артерии. Сохранение непересеченных задних стенок аорты и подвздошных артерий позволяет избежать случайного ранения под­вздошных вен и укрепить заднюю полуокружность анастомоза. Линейный или (при поражении подвздош­ных артерий) бифуркационный про­тез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 3/0 (рис. 9 ). При поражении под­вздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бед­ренными артериями по типу "конец в бок".

При сохраненной проходимости но плохом ретроградном кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез площадке из стенки аорты, при необходимости в сочетании с эндартерэктомией. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сшивают над протезом для изоляции его от кишечника (рис. 10). Забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру.

Данная методика является обще­принятой, она значительно уменьша­ет продолжительность и травматичность операции, снижает риск пов­реждения смежных органов и сосудов.

Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является дистанционное эндоваскулярное про­тезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым че­рез разрез бедренной или чаще под­вздошной артерии и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций стентов. В целом подобные вмешательства обычно позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие резуль­таты.

А Б

Рис.8. Разрез передней стенки аневризматического мешка.

А - разрез передней стенки аневризматического мешка, когда в аневризму не вовлекаются подвздошные артерии; Б - форма разреза при вовлечении в аневризму общих подвздошных артерий.

А Б

Рис. 9. Наложение анастомоза. А - наложение проксимального анастомоза. Б – наложение дистального анастомоза.

Рис. 10. Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом.

2.12.4. Возможные послеоперационные осложнения:

-внутриполостное кровотечение;

- динамическая кишечная непроходимость;

- тромбоэмболические осложнения;

- острая сердечно – легочная недостаточность

Неотложные состояния

К осложненным аневризмам брюш­ной аорты относятся разрыв (непол­ный и полный) и тромбоз аневриз­матического мешка. Разрыв анев­ризмы наиболее частое и тяжелое осложнение данного заболевания и при отсутствии своевременной хирургической помощи сопровождавшееся стопроцентной летальностью.

Выделение среди осложненных аневризм брюшной аорты форм с угрожающим или неполным разрыв имеет важное практическое значение, так как ранние, до развития массивного кровотечения, операции сопровождаются гораздо меньшей летальностью. Больные с подозрением на этот вид осложнения должны быть немедленно госпитализированы в ангиохирургическое отделение для экстренной операции.

Неполный разрыв — это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области бифуркации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени всегда становится полным, особенно при наличии артериальной гипертензии и является закономерным исходом, этого заболевания. Для разрыва аневризмы необходимы два главных условия: деструктивно-некротические изменения в стенке аневризматического мешка и гемодинамические на­рушения (прогрессивно увеличиваю­щееся боковое давление крови на его стенку).

Клиническая картинаосложнен­ных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от формы и ло­кализации разрыва, но при всех вариантах основным клиническим признаком является болевой синд­ром. Предвестниками разрыва может быть усиление болей на фоне появ­ления значительной болезненности и "вколоченности" аневризмы при пальпации. Обычно у больных с не­полным разрывом аорты отмечаются резкие боли "морфинного" характера без коллапса и нарастающей анемии. Боль локализуется в середине живо­та, чаще слева, и иррадиирует в по­ясницу, паховую область и промеж­ность. В брюшной полости опреде­ляется пульсирующее образование, над которым выслушивается систо­лический шум. Если больной наблю­дался ранее, то можно отметить уве­личение аневризмы и появление бо­лезненности при ее пальпации.

У большинства больных происхо­дит прорыв аневризмы в забрюшинное пространство (65—85 %). На втором месте (26 %) стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку, на тре­тьем — в свободную брюшную по­лость (14—23 %) и наиболее редко — в нижнюю полую вену.

Очень важно, что у большинства больных разрыв аневризмы брюш­ной аорты не приводит к моменталь­ной смерти. Лишь 13 % из них поги­бают в течение первых 6 ч, 45 % жи­вут до 24 ч, 36 % — от 1 до 6 дней, а 6 % — даже до 9 дней с момента разрыва. Длительность этого перио­да связана с локализацией разрыва и наличием артериальной гипертензии. Высокое артериальное давление способствует большей кровопотере и быстрой смерти больного.

Наоборот, коллапс может быть положительным фактором, так как при низком арте­риальном давлении образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кро­вотечение.

Клиническая симптоматика и те­чение разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависят от локализации данного осложнения. Наиболее характерна триада симпто­мов: боль, пульсирующее образова­ние в животе и гипотония.

При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство больные отме­чают внезапное появление или усиле­ние болей в животе, пояснице. Лока­лизация и иррадиация боли зависят от распространения гематомы. Так, если образовавшаяся гематома рас­пространяется книзу и достигает ма­лого таза, то характерна иррадиация болей в паховую область, бедро, по­ловые органы. При высоком располо­жении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще в область сердца. Важ­ным обстоятельством является то, что у большей части больных интен­сивность болевого синдрома не соот­ветствует объективным данным со стороны брюшной полости, которые выражены весьма умеренно. Перитониальные симптомы отсутствуют или слабоположительны, живот диффузно вздут, малоболезненный при пальпации. Это несоответствие объ­ясняется, с одной стороны, неболь­шим (обычно около 200 мл) количес­твом крови в свободной брюшной полости, а с другой — значительной компрессией нервных стволов и спле­тений в забрюшинном пространстве. Важным симптомом является обнару­жение пульсирующего образования в брюшной полости, причем контуры аневризмы становятся нечеткими, а само ранее пальпировавшееся обра­зование изменяется в размерах.

Решающую роль в установлении диагноза разрыва аневризмы брюш­ной аорты играют признаки внут­реннего кровотечения, выраженные в различной степени. У большинства больных синдром кровопотери выра­жен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство проис­ходит сравнительно медленно. На­иболее острые проявления кровопо­тери (коллапс, потеря сознания) на­блюдаются лишь у 20 % больных.

Прорыв аневризмы в забрюшин­ное пространство нередко протекает в два этапа: вначале небольшой разрыв обычно левой заднебоковой стенки аневризмы тампонируется сгустками крови на фоне развившейся гипотензии. Окончательный разрыв со смер­тельным кровотечением может насту­пить через различные промежутки времени. Поздними признаками со­стоявшегося кровотечения могут быть обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах.

Важно подчеркнуть, что у боль­шинства больных с разрывом анев­ризмы брюшной аорты установить правильный диагноз можно на осно­вании обычных клинических данных: у 80 % из них имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюшной полости; в 65 % случаев наблюдается быстрое увеличение размеров образования; у 70 % больных имеется анемия.

При внутрибрюшном разрыве, ког­да быстро развиваются симптомы ос­трого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. Обращают на себя внимание резкая бледность больного, холодный пот. Пульс частый, нитевидный, артери­альное давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости выяв­ляется свободная жидкость. Вслед­ствие гипотонии обычно наблюдает­ся олигурия или анурия.

Прорыв аневризмы в органы же­лудочно-кишечного тракта чаще все­го происходит в двенадцатиперстной кишке. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области. Выражены признаки профузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота. Более поздними симптомами являются дегтеобразный cтул, анемия. При осмотре больного, как правило, обнаруживается болезненное пульсирующее образование брюшной полости с шумовой симптоматикой над ним.

У большинства больных с аорто-кишечными свищами первое кровотечение не бывает смертельным и половина из них живет более суток.

При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увеличен печени и отеками на ногах. Патогномоничным симптомом является внезапное появление грубого систолодиастолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мурлыканья". Указанные симптомы неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и смерти, больных через несколько дней с момента появления первых симптомов.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты в абсолютном большинстве случаев является продолжением слоения грудного отдела аорты, возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия. В течении данного осложнения принято выделять два периода. Первый соответствует разрыву интимы и образованию интрамуральной гематомы с диссекцией стенки аорты на том или ином протяжении. Внезапно появляются сильнейшие в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие и болезненность при пальци. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов. Второй период наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с мас­сивным кровотечением, обычно фа­тальным. В ряде случаев при расслоении брюшной аорты вследствие сдавления устий почечных и висце­ральных артерий развивается клини­ка острой ишемии органов желудоч­но-кишечного тракта, вазоренальной гипертензии. Вследствие выключе­ния из кровообращения поясничных и корешковых артерий возможны неврологические нарушения с рас­стройством функции органов таза и нижних конечностей (параплегия). В момент разрыва больные отмечают усиление болей в животе, пояснице, паховой области. Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Прогрессируют слабость, одышка, удушье. Брюшная стенка на­пряжена, болезненна при пальпации. В брюшной полости определяется пу­льсирующее образование. По времени между первым и вторым этапом мно­гие авторы выделяют острую и хро­ническую формы этого осложнения. Хроническое течение расслоения аор­ты наблюдается у 10—20 % больных.