Первичное ожирение, прежде всего, лечится препаратами, понижающими аппетит (анорексики). В основном, это препараты, восполняющие дефицит адренорецепции на уровне стимуляции центра насыщения и последующего угнетения им центра голода (мазиндол, фенамин, дезопимон). Данная группа препаратов ‑ центральных адреномиметиков обычно не лишена и периферического подобного действия, за счет чего из-за усиленного гликогенолиза возникает гипергликемия, которая сама по себе снижает аппетит. Правда, гипергликемия и последующая секреция инсулина несколько усилят липогенез, однако последнее компенсируется адреномиметическим липолитическим действием упомянутых препаратов на уровне адипоцита.

Из этих же соображений при ожирении показано назначение других препаратов, усиливающих “сжигание жира”, активаторов липолиза - веществ, усиливающих метаболические процессы.

Другой подход к снижению аппетита – угнетение центра голода за счет высвобождения серотонина в центральной нервной системе (фенфлурамин), кроме того, данная группа препаратов усиливает и липолиз.

Кроме этого применяются слабительные и набухающие средства (целлюлоза, агар).

 Вторичное ожирение (или симптоматическое ожирение) - это тип ожирения, которое развива­ется в результате какого-то основного заболевания (чаще всего эндокринного).

1. Гипофизарное ожирение (болезнь Иценко-Кушинга, центральный гиперкортицизм) развивается в результате гиперпродукции гипофизом (чаще всего вследствие базофильной аденомы гипофиза) адренокортикотропного гормона (АКТГ) ® стимулирует выработку глюкокортикоидов (в пучковой зоне коры надпочечников) и половых гормонов (в сетчатой зоне коры надпочечников).

Характерно лунообразное багрово-красное лицо, гипертрихоз, стрии, увеличение АД, гипергликемия.

Ожирение носит диспластических характер (верхняя половина туловища и лицо при худых конечностях). Глюкокортикоиды вызывают гипергликемию ® избыток глюкозы утилизируется преимущественно инсулинзависимыми тканями (например, жировой), особенно теми, в которых много рецепторов к инсулину (верхняя половина туловища и лицо) ® избыток поступившей в адипоциты глюкозы превращается в триглцериды и откладывается.

2. Надпочечниковое ожирение (синдром Иценко-Кушинга, первично-гландулярная форма гиперкортицизма) развивается при повышенной продукции глюкокортикоидов (вследствие опухоли пучковой зоны коры надпочечников) ® АКТГ снижается по принципу обратной связи. Наблюдается одностороннее увеличение одного надпочечника при гипотрофии другого.

3. Гипотиреоидное ожирение - следствие недостаточности функции щитовидной железы синтезировать тироксин и трийодтиронин (нет или значительно снижен катаболический эффект тиреоидных гормонов).

4. Ожирение при опухоли b-клеток островкового аппарата поджелудочной железы (секретирующая инсулинома) – развивается вследствие избытка инсулина, который тормозит липолиз и стимулирует липогенез. Характерна гипогликемия.

5. Гипоовариальное и климактерическое ожирение - результат снижения секреции половых гормонов → снижение основного обмена преобладание анаболических процессов. Снижение секреции гонадотропинов (обладающих липотропным действием) → снижение процессов липолиза.

6. Ожирение при адипозогенитальной дистрофии - заболевание, связанное с поражением гипоталамо-гипофизарной системы (внутри­утробная инфекция (токсоплазмоз), перинатальная травма, инфекции (скарлатина, вирусные инфекции, тубер­кулез) и травматические поражения мозга, опухоли (краниофарингиома, хромофобная аде­нома), тромбозы, эмболии, крово­излияния) и характеризую­щееся недоразвитием половых желез и ожирением.

При поражении гипоталамуса происходит повреж­дение или раздражение его паравентрикулярных и вентромедиаль­ных ядер, что ведет к резкому повышению аппетита с последую­щим развитием ожирения. Вследствие поражения гипота­ламуса снижается гонадотропная функция гипофиза. Это в свою очередь приводит к гипогонадизму с последующим изменением высшей нервной деятельности и развитием ожирения.Патогенетическая терапия вторичного ожирения

Вторичные ожирения при гипотиреозе лечатся аналогами тироксина, ожирения при гипогонадизмах (гипоовариальное, климактерическое, евнухоидное) ‑ коррекцией соответствующими полу половыми гормонами (эстрогенами или андрогенами); кушингоидные ‑ снижением уровня секреции глюкокортикоидов (метирапон, митотан), или уменьшением их периферического действия антагонистами на уровне рецепторов (мифепристон).

48. Атеросклероз. Этиология, факторы риска. Стадии развития атеросклеротической бляшки. Принципы фармакотерапии атеросклероза. Атеросклероз («athere» - кашицеобразная масса (греч.), «sclerosis» – твердый) - хроническое заболевание, характеризующееся поражением стенки артериальных сосудов, в основе которого лежит нарушение липидного обмена, отложение в сосудистой стенке жировых масс (ХС) с утолщением и деформацией стенки. Стадии атеросклероза

1. Долипидная стадия - создаются условия для проникновения липидов в интиму, обнаруживаются очаговые микроповреждения эндотелия (повышения проницаемости), изменения интерстициальной ткани (расширение межклеточных каналов), клеточных структур (набухание), эластолиз (деструкция эластических мембран с накоплением холестерина). Все это способствует в дальнейшем липоидной инфильтрации внутренней поверхности артерий. Продолжительность стадии зависит от способности протеолитических и липолитических ферментов, находящихся в интиме, растворять и выводить продукты нарушенного обмена.

2. Стадия липоидоза (жировые пятна и полоски) начинается с накопления в интиме ЛПНП в комплексе с иммуноглобулинами, а также фибрина, образования комплексов атерогенных липопротеинов с глюкозаминогликанами интерстициальной ткани, что сочетается с изменением аминокислотного состава эластина и ведет к набуханию эластических волокон, фрагментации внутренней эластической мембраны, разволокнению и набуханию внутренней оболочки сосудов. При этом активизируются гладкомышечные клетки интимы и макрофаги, которые начинают поглощать липиды и трансформироваться в ксантомные (пенистые) клетки.

3. Стадия липосклероза проявляется разрастанием молодой соединительной ткани в участках отложения липопротеидов, созревание соединительной ткани ведет к образованию фиброзных бляшек. Вследствие нарушений эндотелия на поверхности интимы в местах скопления липидов может произойти агрегация тромбоцитов или выпадение нитей фибрина, что, вместе взятое, является началом фибропластического процесса. Дальнейшее прогрессирующее накопление липидов может быть обусловлено тем, что причины, его вызвавшие, не смогли быть устранены и продолжают оказывать свое действие. В результате этого изменяется метаболизм гладкомышечных клеток сосудов, и они теряют способность утилизировать поступающие жиры, которые по мере гибели клеток попадают в окружающие ткани, где они располагаются в основном веществе и вдоль эластических волокон. Высвободившиеся липиды, фибриноген пропитывают бляшку, а выпавший фибрин оказывает фибропластическое, склерозирующее действие. Возникает типичная фиброзная бляшка, состоящая из бедной клеточными элементами грубой соединительной ткани, эластических волокон и того или иного количества жировых масс с кристаллами холестерина в центре.

4. Стадия атероматоза (осложненная бляшка) характеризуется распадом в зоне бляшки липоидов, коллагеновых волокон, а также мышечных и ксантомных клеток. В результате образуется полость, содержащая жиро-белковый детрит (атероматозные массы) и отделенная от просвета сосуда прослойкой соединительной ткани, которая играет роль покрышки бляшки. Прогрессирование атероматоза приводит к осложненным поражениям сосудов - кровоизлияниям в бляшку, разрушению ее покрышки и изъязвлению. Выпадающий при этом в просвет сосудов детрит может стать источником эмболии, а сама атероматозная язва - служить основой для образования тромбов.

5. Стадия атерокальциноза - отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань (петрификация).

49. Патогенез атеросклероза. Теории развития атеросклероза. Важнейшие проявления и осложнения атеросклероза. атеросклероз –хроническое заболевание, характеризующееся поражением стенки артериальных сосудов, в основе лежит нарушение липидного обмен, отложение в сосудистой стенке жировых масс и утолщение стенки. Атеромы вызывают стенозы (сужение просвета сосуда) и окклюзию( закупорку сосуда) артерий, что приводит к нарушениям гемодинамики в дистальном артериальном русле ишемии и гипоксии органов и тканей. При осложненных атеромах развиваются тромбозы и эмболии. Осложнение атеросклероза это причина смерти от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Частым проявлением атеросклероза является ишемия нижних конечностей. Грозным осложнением атеросклероза является аневризма аорты, которая может привести к разрыву стенки аорты и большим кровотечениям несовместимым с жизнью. Основными звеньями патогенеза атеросклероза явл нарушение метаболизма липидов, повреждение эндотелия и воспаление. Факторы вызывающие риск развития: образ жизни (высококолорийное питание, курение, сниженная физ активность, потребление алкоголя) , биологические и физические факторы ( артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, стресс) и личностные параметры ( возраст, пол, генетика, ) фармакотерапия : уменьшение всасывания холестерола в кишечнике, активация метаболизма в эндотелии сосудов и печени, угнетение биосинтеза липопротеинов и холестерола в печени( статины).Теории развития атеросклероза: теория липопротеидной инфильтрации — первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке,теория дисфункции эндотелия — первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов,аутоиммунная — первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки,моноклональная — первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток,вирусная — первично вирусное повреждение эндотелия (герпес, цитомегаловирус и др.),перекисная — первично нарушение антиоксидантной системы,генетическая — первичен наследственный дефект сосудистой стенки,хламидиозная — первичное поражение сосудистой стенки хламидиями, в основном, Chlamydia pneumoniae.гормональная — возрастное повышение уровня гонадотропных и адренокортикотропных гормонов приводит к повышеному синтезу строительного материала для гормонов-холестерина.