Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Этиология, патогенез, диагностика и лечение нагноительных заболеваний плевры.(34 вопрос)
Этиология, патогенез, классификация и диагностика острой кишечной непроходимости.
Диагностика.
В приемном отделении проводятся: физикальное обследование больного, включая вагинальное и ректальное исследование, определение гемоглобина, гематокрита, числа лейкоцитов, электролитов, КЩС, группы крови и резус-фактора.
В обязательном порядке проводят рентгенологическое исследование: рентгеноскопию грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование брюшной полости в вертикальном, горизонтальном и боковых позициях. Для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости необходим рентгенологический контроль за продвижением сульфата бария по кишечнику (проба Шварца).
Первые рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости появляются через 4-6 часов от начала заболевания. При проведении пробы Шварца (после промывания желудка) необходимо учесть, что задержка контраста в желудке более 3-5 часов косвенно указывает на кишечную непроходимость за счет рефлекторного спазма привратника, а также гидродинамического дисбаланса. Задержка бария в тонкой кишке более 4 часов свидетельствует о наличие механической непроходимости. Кроме того рентгенологическое исследование с контрастом является одним из важных критериев эффективности консервативного лечения.
Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение хронического аппендицита.
Этиология.
Различают три формы хронического аппендицита:
-резидуальную,
- рецидивирующую
-первично-хроническую.
Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита
-характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
-отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
2)Первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.
Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита - является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка.
-При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.
-Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры.
-Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.
Патогенез.
-Хронический аппендицит, проявляется чаще всего в виде межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка с преобладанием лимфогистиоцитарной инфильтрации, а также увеличения количества соединительной ткани, характеризующей процессы фиброза или склероза во всех слоях червеобразного отростка вплоть до полной их атрофии.
Классификация.
Предложена следующая классификация:
Этиология
-обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образования замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены-копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка;
- сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов;
- нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, нарушением микроциркуляции.
Патогенез
Хроническая форма является редкой и развивается после перенесенной острой формы. Проявляется склеротическими изменениями и атрофией червеобразного отростка.
Клиническая картина.
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
Боли - в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей - в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области - симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка . Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно;
Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
Мочеиспускание - нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
Пульс учащен, раньше повышения температуры.
Температура - субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе - аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
Местные изменения - со стороны живота:
А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области - самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%) - в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации - ослабление перистальтики.
Диагностика
Вагинальное или ректальное исследование - строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией - симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх). Симптом Краузе - разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
Лабораторные исследования: крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи - чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.
УЗИ - увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
Лапароскопия - при неясности в диагнозе.
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться - по выражению П.И. Грекова острый аппендицит - "хамелеоноподобное заболевание".
контрастная рентгенография — при проведении этого исследования можно обнаружить непроходимость отверстия аппендикулярного отростка, вызванную скоплением фекалий, плотными фиброзными спайками;
Лечение
-проведение диагностической лапароскопии с тщательной ревизией органов брюшной полости, проведение аппендэктомии.
Лечение хронического аппендицита назначается такое же, как и при острой форме заболевания – хирургическое удаление воспаленного отростка. Аппендэктомия может выполняться как лапароскопическим, так и открытым способом – решение принимает хирург в зависимости от состояния пациента и клинической картины заболевания.
консервативном лечении, и в послеоперационном периоде хирургического лечения очень важно соблюдать диету:
Отказаться от острой, жареной, копченой, соленой и жирной пищи.
Исключить из рациона консервы, газированные сладкие напитки, приправы и пряности.
Диета должна быть полноценной, без «перекосов» в сторону овощей и фруктов или протертых пюре: в рационе должно быть всего понемногу, исключая разные вредности, конечно.
По возможности следует отказаться от кофе и крепкого черного чая, заменив эти напитки зеленым чаем, компотами и морсами.
Питание должно быть дробным: по 5-6 приемов пищи в день небольшими порциями.
Диета помогает устранить большинство кишечных расстройств и нормализовать пищеварение
Дата: 2019-03-05, просмотров: 183.