Эпидемиология.
В регионах с нормальным потреблением йода диффузный токсический зоб является наиболее частым заболеванием в нозологической структуре синдрома тиреотоксикоза (если не принимать в расчет заболевания, протекающие с транзиторным тиреотоксикозом, такие как послеродовый тиреоидит и др.).
-Женщины болеют - в 8-10 раз чаще, в большинстве случаев между 30 и 50 годами.
-Заболеваемость диффузным токсическим зобом - одинакова среди представителей европейской и азиатской расы, но ниже среди негроидной расы.
-У детей и пожилых людей - заболевание встречается достаточно редко.
Классификация.
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела (группы специфических белков), повреждающие щитовидную железу и заставляющие ее вырабатывать слишком много(гиперпродукцией) тиреоидных гормонов, в сочетании с диффузным увеличением ЩЖ.
-Чаще всего диффузный токсический развивается у женщин (в 8 раз чаще, чем у мужчин). Пик манифестации – между 30 и 50 годами. Спровоцировать начало может беременность и менопауза.
Виды АТ при ДТЗ
1.АТ к клеточно – поверхностному АГ
2.АТ к тиреоглобулину
3.АТ к коллоидному АГ ЩЖ
4.АТ к микросомальному АГ
Классификация по Милку
1 стадия(невротическая) – Клиника вегетативного невроза с общим повышением возбудимости НС, сердцебиениями при малозаметном увеличении ЩЖ;
2стадия(нейрогормональная) – Увеличение ЩЖ в сочетании с классичекими симптомами тиреотоксикоза: трудоспособность, похудение, глазные симптомы
3 стадия(висцеропатическая) – поражение внутренних органов с нарушением их функции;
4 стадия(кахектическая) – необратимые дистрофия, изменения внутренних органов и систем, выраженная общая дистрофия или кахексия, наклонность к коматозным состояниям, тиреотоксическим кризам, мерцательной аритмии.
Основная клиническая симптоматика ДТЗ.
1)Щитовидная железа, как правило, увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объеме ЩЖ. Отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз ДТЗ не исключает.
2)Сердечно сосудистая система:
-постоянная, реже внезапно возникающее сердцебиение;
-перебои в работе сердца;
-повышение артериального давления, при тяжелом тиреотоксикозе — сердечная недостаточность («тиреотоксическое сердце»).
3)Обмен веществ: похудание, повышение температуры тела, горячая кожа, потливость, мышечная слабость.
4)Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, тремор вытянутых рук и всего тела.
5)Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, нарушение аппетита (у молодых — повышение, у пожилых —отсутствие).
6)Эндокринные железы: нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин гинекомастия и снижение полового влечения, нарушение толерантности к углеводам.
7)Глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх(Симптом кохера), отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз(Симптом Греоре - асинергия), потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии(Симптом Мебиуса – слабость конвергенции), отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, редкое моргание и неполное(Симптом Штельвага)(N – 6-8 р/минуту) , гиперпигментация век(Симптом Елинека)— развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза.
Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.
Диагностика ДТЗ.
Клинические симптомы тиреотоксикоза обычно служат лишь основанием для проведения комплексной лабораторно-инструментальной диагностики.
- В обязательный диагностический алгоритм входят:
1) определение Т3, Т4, свободного Т3 и свободного Т4, а также ТТГ (тиреотропный гормон) высокочувствительным методом,
2)определение антител к ТГ(Тиреоглобулин) и МА (лучше антитела к тиреоидной пероксидазе), которые при ДТЗ рассматриваются как маркеры тиреостимулирующих антител и подтверждают наличие аутоиммунного процесса в ЩЖ.
С помощью УЗИ - определяются степень увеличения ЩЖ, гипоэхогенность ее паренхимы.
Существует три метода лечения ДТЗ:
-медикаментозный,
-хирургический
- применение радиоактивного йода.
1)Для медикаментозной терапии - используют производные тиомочевины (мерказолил и его аналоги), которые тормозят выработку тиреоидных гормонов.
-Начальная доза мерказолила в зависимости от тяжести тиреотоксикоза составляет 30-40 мг/сутки. В указанной дозе препарат применяют для достижения эутиреоидного состояния, после чего дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей — 10 мг в неделю.
-Поддерживающая терапия должна быть непрерывной и продолжительной — 1,5-2 года.
-По достижению эутиреоидного состояния - для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и предупреждения струмогенного эффекта мерказолила добавляют L-тироксин — 25-75 мкг.
-В процессе лечения мерказолилом в сочетании с L-тироксином следует поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы.
Основанием для прекращения тиреостатической терапии после 1,5-2-летнего проведения являются:
-стойкий клинический эутиреоз,
-нормальный уровень Т3 и Т4, а также их соотношение (в норме — до 0,2), содержание ТТГ в пределах нормы.
-Следует обращать внимание и на уровень противотиреоидных антител (к ТГ и МА). Они не имеют патогенетического значения при ДТЗ, но являются маркерами наличия в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, при снижении титра которых происходит уменьшение уровня противотиреоидных антител.
При возникновении рецидива заболевания - после длительного непрерывного курса тиреостатической терапии больному рекомендуют оперативное лечение.
Помимо тиреостатиков при ДТЗ используются симптоматические средства —
-b-адреноблокаторы — в первые 2-3 недели, затем постепенно их отменяют,
-глюкокортикоиды — при гипокортицизме и аутоиммунном тиреоидите.
- При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды в небольших дозах и диуретики.
Хирургическое лечение
1)Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ (полное! удаление щитовидной железы) - проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков.
Показания:
-Рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии,
- большие размеры зоба, особенно с узловыми изменениями,
- загрудинный зоб,
-непереносимость тиреостатиков.
2)Гемитериоидэктомия(удаление одной доли целиком)
3)Тиреоидэктомия (удаление всей железы)
Терапия радиоактивным йодом
Показания к лечению радиоактивным йодом:
-послеоперационный рецидив ДТЗ,
-пожилой возраст,
-сопутствующая патология, делающая нежелательным или исключающая назначение тиреостатиков и/или проведение операции,
-отказ пациента от оперативного лечения.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 198.
