Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

- высокий лейкоцитоз,

-сдвиг лейкоцитарной формулы влево

-увеличение скорости оседания эритроцитов.

 

 При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов:

- аминотрансферазы,

- альдолазы,

- щелочной фосфатазы,

-лактатдегидрогеназы, что говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти в острую печеночную недостаточность.

Значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза:

-повышаются вязкость крови,

-агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов,

-коагуляционная активность.

 

 

-Нарушения в системе гемореологии и гемостаза могут привести к расстройству микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках и так же создать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, тромботических и тромбоэмболических осложнений.

 

Ущемленные грыжи, виды ущемления, клиника и принципы оперативного лечения.(61 вопрос).

Химические ожоги пищевода: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения.

Этиология.

 

-Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная),

-щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия),

- другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.).

-В настоящее время - чаще наблюдаются ожоги чистящими жидкостями, раствором аммиака, электролитом для заправки аккумуляторных батарей.

 

-Ожоги щелочами - протекают в целом более тяжело, так как при этом формируется глубокий колликвационный (влажный) некроз, поражающий не только всю толщу пищеводной стенки, но и нередко распространяющийся на окружающую клетчатку и соседние органы.

 

-При ожогах кислотами - образуется коагуляционный (сухой) некроз в виде плотного струпа, который в какой то мере ограничивает дальнейшее проникновение кислоты в более глубоко лежащие ткани.

 

Клиника.

Основными симптомами острого периода являются

-боль,

-рвота,

-дисфагия,

-явления шока,

-интоксикация.

 

1)Боль во рту, глотке, по ходу пищевода - возникает в момент проглатывания химического вещества и при тяжелых отравлениях приводит к быстрому развитию выраженного шока с типичной для него клинической картиной.

 

2)В виде защитной реакции организма сразу же появляется многократная рвота (иногда с кровью), обильное слюноотделение.

 

3)Остро возникающая дисфагия - первоначально обусловлена спазмом пищевода, а затем и развитием отека слизистой оболочки.

-Попытки проглотить жидкость сопровождаются резким усилением боли.

 

4) Интоксикация - зависит от всасывания как отравляющего вещества, так и продуктов распада тканей.

Условно выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания:

I стадия – острая (период острого коррозивного эзофагита);

II стадия – стадия хронического эзофагита (стадия "мнимого благополучия");

III стадия – стадия образования стриктуры со 2–3 мес до 2–3 лет (органического сужения пищевода);

IV стадия – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).

 

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода:

-легкую (первая),

-средней тяжести (вторая)

- тяжелую (третья).

1)Первая степень ожога - возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи.

- При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода.

 

2)Вторая степень ожога - характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки.

 

3)Третья степень ожога – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы.

 

 

- Особенно тяжело переносят химический ожог пищевода дети.

-Тяжесть клинической картины часто усугубляется также ожогом гортани, ожогом голосовых связок с развитием асфиксии.

-При отравлении нашатырным спиртом, соляной кислотой из-за воздействия их паров на слизистую оболочку бронхиального дерева возникает отек легкого. Часто заболевание осложняется пневмонией (в 5—8% случаев).

 

-При химическом ожоге, как правило, имеется выраженный ожог слизистой рта, ожог языка, вначале проявляющийся резкой гиперемией и отечностью, а со 2-го дня — возникновением сливных участков некроза.

 

-Некротические струпы при отравлении крепкими растворами щелочей - имеют вначале бледно-желтый цвет, переходящий затем в коричнево-бурый.

-При ожогах кислотами-  образуются белые струпы.

-На коже лица часто видны полосы ожога, спускающиеся вниз от углов рта, обусловленные стенанием слюны, смешанной с отравляющим веществом.

 

Общие проявления отравления-  заключаются в развитии шока и нарастающей интоксикации.

-Через несколько часов после ожога повышается температура.

 

Со стороны крови наблюдаются изменения, характерные и для термического ожога кожных покровов:

-лейкоцитоз,

-ускорение СОЭ,

-снижение гемоглобина.

Анализы мочи указывают на токсическое поражение почек (появление эритроцитов, белка, гиалиновых цилиндров).

 

Состояние больных при тяжелом ожоге в первые дни - внушает серьезные опасения за их жизнь.

-Больные беспокойны, стонут, иногда выражена одышка, бледность кожи, цианоз губ, носа и ушей.

-Изменения деятельности сосудистой системы выражаются в тахикардии, снижении давления, глухих кардиальных тонах.

 С 3—5-го дня - общее состояние обычно улучшается, воспалительные явления начинают стихать, больные уже могут глотать жидкую пищу,

 на 7—12-й день - дисфагия обычно проходит совсем.

-Период мнимого благополучия, постепенно сменяющий стадию острых проявлений, соответствует времени отторжения некротических струпов пищевода.

-Развивающаяся грануляционная ткань и ее превращение в рубец приводят к развитию стриктуры с возобновлением дисфагии.

Диагностика.

- основывается на анамнезе и описанных выше характерных клинических проявлениях.

 

-Для определения степени поражения пищевода предлагалось производить раннюю эзофагоскопию, которую в настоящее время почти никто не применяет из-за слишком большой опасности перфорации измененной стенки пищевода.

-Врачи считают допустимой эзофагоскопию лишь в исключительных случаях на 3-й день после ожога.

-В период изъязвления производить ФГДС нельзя.

 

 Рентгеноскопия пищевода - в остром периоде, как правило, не дает представления о степени поражения этого органа.

 

О природе химического вещества судят по характерному запаху (уксусная кислота, нашатырный спирт), анамнестическим данным и результатам срочного химического исследования.

Лечение.

-Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации.

 

1)Сразу после получения ожога пищевода - следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока.

 

2)Вызывать рвоту - для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.

 

3)После поступления в стационар-  производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом.

 

4)Перед постановкой зонда - осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки.

 

5)Через зонд - удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества.

 

6)

-При ожоге щелочью - производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом;

-кислоту - нейтрализуют содовым раствором.

 

-Если точно неизвестно, чем вызван ожог, - рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко.

 

-Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.

 

7)Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений,

8)осуществляется обезболивание и седация пациента,

9) начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия.

 

-При ожоге пищевода первой степени - кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре.

- При ожоге второй степени - кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток.

-В случае ожогов третьей степени - вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.

 

-На седьмые-десятые сутки от получения ожога - начинают проводить бужирование пищевода.

Процедура - заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания.

-Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.

 

-Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).

 

81. Цели и задачи предоперационного периода. Обследование и подготовка больного к операции.

Предоперационный период

Основной задачей предоперационного периода- максимальное уменьшение опасностей операции, предупреждение возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (кровотечение, шок, инфекционные осложнения и т.д.).

 

Целью предоперационной подготовки -  снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Предоперационный период - начинается с момента поступления больного на стационарное лечение и заканчивается к моменту начала непосредственно операции.

Сам предоперационный период складывается из двух блоков. :

-диагностических

-блок подготовительных мероприятий.

Цели диагностического этапа:

-необходимо уточнить диагноз основного заболевания,

-наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях,

-выяснить функциональные возможности органов и систем пациента, определиться с тактикой ведения больного,

-при необходимости операции четко сформулировать показания к ней,

-определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия:

-консервативные методы лечения основного заболевания,

-коррекцию нарушенных функций организма,

-направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т. д.).

 

Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти:

1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа);

2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям);

3) необходимый минимум специальных методов обследования:

-биохимическое исследование крови и мочи,

-определение группы крови и Rh-фактора,

-времени свертывания крови и коагулограмму,

-осмотр стоматолога,

-ЛОР-врача,

-консультацию терапевта,

-уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин,

-всем больным старше 40 лет – ЭКГ.

При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний).

Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства).

-В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства.

Итогом предоперационного периода - написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: о

-боснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем,

-предполагаемое обезболивание

-обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию.

БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНО РАСПИСАНО

 

Подготовка больного к плановой операции.

I . С момента госпитализации врач и медсестра про­водят психологическую подготовку больного:

1. Предоставляется возможность общения с родст­венниками.

2. Обращение к больному должно быть уважительным.

3. Врач сообщает больному его диагноз.

4. История болезни и другие медицинские докумен­ты не должны быть доступны больному.

5. Врачом и медсестрой сохраняется медицинская тайна истории болезни больного.

6. Медицинская сестра следит за соблюдением режи­ма больным.

7. Нужно с пониманием, терпеливо относиться к больному.

8. Устраняются раздражающие и пугающие больного факторы (шум, кровь и др.).

9. Больной в каждом медработнике и их работе дол­жен видеть аккуратность и профессионализм.

10. Больному сообщают заранее день операции, по­лучив предварительно от него письменное согласие.

II . В предоперационный период больной подверга­ется необходимому обследованию для уточнения ди­агноза, показаний и противопоказаний, вида и объе­ма операции:

1. Физикальному.

2. Лабораторному.

3. Специальному инструментальному.

4. Врачей смежных специальностей.

III . В предоперационный период больному проводят комплексное консервативное лечение, корригирующее состояние и функцию всех тканей, органов и систем (СНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, системы крови), создающее функциональные резервы организма, повышающее его иммунобиологиче­ские силы, устраняющее противопоказания, осложне­ния и сопутствующие заболевания.

IV . Больного ежедневно обучают лечебной гимна­стике, за несколько дней до операции ему проводят инфузионно-трансфузионную терапию, начинают вводить антибиотики, гепарин, слабительное для профилактики послеоперационных осложнений.

V . За день до операции:

1. Больной обследуется врачом-анестезиологом, кото­рый назначает вечернюю и утреннюю премедикацию, определяет вид анестезии совместно с лечащим вра­чом.

Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

 

2. Больному дают обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай, утром в день операции показан голод.

3. По показаниям вечером больному ставят очистительную клизму и отсасывают содержимое желудка или промывают его.

4. Больной принимает душ или ванну, ему меняют нательное и постельное белье.

5. На ночь больному вводят средства, благотворно влияющие на ЦНС (успокаивающие, снотворные,транквилизаторы, десенсибилизирующие), – вечерняя премедикация.

VI . В день операции:

1. По показаниям утром больному ставят очисти­тельную клизму и промывают желудок.

2. За 40 – 50 мин до операции больному предлагают помочиться, снять съемные зубные протезы, кольца, часы, бреют операционное поле сухим способом.

3. За 30 – 40 мин до операции в постели больному вводят лекарственные препараты утренней премедикации (наркотические анальгетики, десенсибилизирую­щие, м-холиномиметики и др.), после чего ему не раз­
решают вставать.

4. За 5 мин до операции больному помогают снять верхнюю одежду, лечь на заранее подготовленную каталку.

5. На каталке, головой вперед, больного, накрытого простыней, одеялом, доставляют в операционный блок.

6. В операционный зал больного доставляют с чис­тыми бахилами на ногах, чистой шапочкой на голове.

7. Больного подвозят к операционному столу, помогают перелечь на него, принять правильное положение. Руки и ноги (в верхней трети) фиксируют к столу ремнями.

После этого проводятся анестезия и операция.

 

Подготовка к экстренной операции

Подготовка к экстренной операции должна быть непродолжительной и обеспечивать коррекцию нарушенных функций организма, при которой риск оперативного вмешательства может быть сведен к минимуму.

Поэтому подготовка к экстренной операции включает методы интенсивной терапии и направлена на нормализацию функций внешнего дыхания и кровообращения, восстановление нарушенного водно-электролитного обмена и КОС, восстановление выделительной функции почек и компенсацию недостаточности эндокринных желез. Особого внимания требуют больные с острой хирургической патологией, страдающие сахарным диабетом. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом активную терапию начинают сразу после определения уровня сахара в крови или моче. Она включает внутривенное введение инсу­лина с 5 % раствором глюкозы, раствора натрия гидрокарбоната, препара­тов калия, витаминных средств. Перевод на обычный инсулин обязателен для больных, соблюдавших до госпитализации только диету или получавших сахароснижающие препараты внутрь. Допустимым уровнем гликемии в течение 1 сут следует считать 9,99—11,1 ммоль/л. Желательно назначение обычного (кристаллического) инсулина. Больным в состоянии диабетической комы опера­ция противопоказана.

 

Обезболивание при экстренных операциях

Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи. При проведении экстренной анестезии необходимо:

1) оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с пред­варительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, ме­дикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, про­фессионального; наличие врожденных заболеваний);

2) определить степень операционного риска на основании сопоставления тя­жести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного;

3) выбрать метод и составить план обезболивания;

4) установить предположительный объем и компоненты инфузионно-трансфузионной терапии;

5) провести лечебную и профилактическую премедикацию;

6) предусмотреть профилактику ранних осложнений.

 

Объективная оценка состояния больного перед экстренной операцией

Она неразрывно связана с правильностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функ­циональное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыхательная недостаточность, сердечнососудистая или печеночно-почечная недостаточность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести.

Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности операции. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторны­ми реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под внутривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболивания.

 

Оценка риска экстренной операции

Определение степени операционного риска является необходимой предпосылкой к составлению плана обезболивания. При этом следует определить основной метод хирургического обезболивания, способный у конкретного больного или пострадавшего обеспечить антиноцицептивную защиту. С учетом современных концепций анестезии следует отдавать предпочтение местным и регионарным методам обезболивания, а также применению средств, действующих на ЦНС. В зависимости от особенностей избранной методики антиноцицептивной защиты и условий, необходимых для проведения операции, определяют показания к использованию миорелаксантов и ИВЛ. Введение в наркоз и выключение сознания всегда должны осуществляться средствами, не нарушающими гемодинамический и метаболический гомеостаз (стероидные препараты, наркотические средства, производные диазепина, кетамин, натрия оксибутират).

Важное значение имеет установление объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии.