1. Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия).
2. Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка à прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.
3. Формирование гастростом (по Витцелю, Кадеру, Тоброверу), еюностом;
Гастростомия по Кадеру:
1. левосторонняя трансректальная лапаротомия
2. наложение 3 кисетных серозно-мышечных швов в кардиальном отделе
3. рассечение стенки желудка в центре кисетного шва
4. введение в просвет желудка резиновой трубки диаметром 1 см
5. затягивание вокруг трубки первого (глубокого) кисетного шва
6. погружение трубки вместе со стенкой желудка
7. затягивание остальных швов
8. гастропексия
Недостатки: возможное выпадение трубки и истечение содержимого;
Гастростомия по Витцелю
1. верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия
2. извлечение в рану передней стенки желудка
3. укладывание резиновой трубки вдоль оси желудка на середине расстояния между малой и большой кривизной, отступая на 10 см от привратника
4. наложение серозно-мышечных узловых швов по бокам от трубки, при затягивании которых трубка погружается в желоб передней стенки желудка
5. наложение кисетного шва у дистального конца трубки
6. рассечение стенки желудка в центре кисетного шва, отсасываем содержимое желудка
Недостатки: постоянное ношение трубки, возможное выпадение;
Гастростомия по Топроверу:
1. левостороння трансректальная лапаротомия
2. формирование конуса в кардиальной части желудка тремя кисетными швами, нити не завязываются, берутся на зажимы
3. цель: вшивание желудочного конуса в разрез брюшной стенки, чтобы основание его находилось на уровне париетальной брюшины, а верхушка выступала на уровне кожи
4. рассечение стенки желудка в области верхушки конуса
5. введение резиновой трубки в просвет желудка
6. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с первого (глубокого)
7. гастроплексия на уровне нижнего кисетного шва узловыми швами
8. подшивание передней брюшной стенки к влагалищу прямой мышцы на уровне среднего кисетного шва узловыми швами
9. подшивание конуса к краям передней брюшной стенки на уровне верхнего кисетного шва узловыми швами
10. наложение кожных швов и удаление трубки из просвета желудка
преимущества: трубка вставляется только на время кормления
недостатки: свищевое отверстие самостоятельно не закрывается;
3. Пиелонефрит беременных: этиология, патогенез, диагностика, лечение
Этиологические агенты пиелонефрита у беременных такие же, как и при пиелонефрите в целом.
Особенности пиелонефрита у беременных относятся к патогенезу, диагностике и лечению.
У беременных к развитию пиелонефрита предрасполагают 2 фактора:
1) Изменение гормонального фона, в т.ч. повышение уровня прогестерона, который для сохранения беременности обладает физиологическим действием расслаблять гладкую мускулатуру матки, а также гладкую мускулатуру мочеточников, нарушая перистальтику и ухудшая уродинамику.
2) Сдавление мочеточников маткой и, как следствие, нарушение уродинамики.
Для диагностики пиелонефрита НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ Rg-методы исследования! В остальном диагностика такая же, как и при пиелонефрите в целом.
Лечение:
При выборе медикаментов для лечения пиелонефрита необходимо учитывать их действие на плод. Наиболее оптимальными по эффективности и безопасности для плода являются цефалосопорины 3 поколения и старше (цефтриаксон, цефотаким, цефтибутен).
NB ! Фторхинолоны у беременных не используют из-за их возможного токсического действия на плод.
!!До 2015 г согласно Европейским рекомендациям по урологии, в случае выявления бессимптомной бактериурии во время беременности, рекомендовали короткие курсы антибактериальных препаратов, так как считалось, что бессимптомная бактериурия связана с повышенным риском развития пиелонефрита и цистита у беременных. Согласно рекомендациям 2015 года, на основании нового накопленного опыта и исследований, нет однозначного мнения по вопросу целесообразности лечения бессимптомной бактериурии у беременных.
БИЛЕТ 17
1. Осложнения острого холецистита: клиника, диагностика, лечение
Осложнения ОХ
l Перфоративный холецистит протекает с признаками местного или разлитого перитонита.
Если распространению содержимого желчного пузыря препятствуют соседние органы, то развивается местный ограниченный перитонит.
При отсутствии спаек и сращений вокруг ЖП, и низкой ограничительной способности брюшины – разлитой желчный перитонит.
При инфицировании желчи развивается абсцесс паравезикально.
При бескаменном гангренозном холецистите сосудистого генеза, перфорация желчного пузыря может наступить очень быстро: в течение нескольких часов от начала заболевания и протекает выраженной интоксикацией.
l Гнойный холангит – присоединение инфекции и распространение ее на желчные протоки.
Классической триадой признаков острого гнойного холангита являются: желтуха, увеличение печени, выраженная интоксикация с высокой лихорадкой и ознобами.
Явления тяжелой интоксикации (общ. слабость, отсутствие аппетита), тахикардия, постоянные тупые боли в правом подреберье. Ремиттирующий тип повышения температуры тела, лихорадка с обильным потоотделением и ознобами. Язык сухой, обложен.
Печень увеличена, болезненная, мягкой консистенции.
Значительная воспалительная реакция в крови.
Осложняется: печеночной недостаточностью, холемическими кровотечениями.
l Обтурационная («механическая») желтуха обусловлена чаще всего холедохолитиазом, реже стриктурой холедоха или стенозом БДС.
Причины: конкременты облитерирующие просвет холедоха, мелкий камень, вклиненный в БДС, отек СО или скопление «замазки» в области стриктуры протока, сдавление протока.
Нарушение оттока желчи в 12ПК à ↑ давления в протоках выше препятствия à в крови ↑ общ билирубин (за счет прямого (связанного)), в моче ↑ уробилин, в кале отсутствует стеркобилин.
Клиника: начинается с острых болей, характерных для ОХ, с типичной иррадиацией à желтуха стойкого, прогрессирующего характера, с кожным зудом à появление темной мочи и обесцвеченного кала
Лечение: срочная эндоскопическая папиллотомия: через биопсийный канал дуоденоскопа в БДС 12ПК вводят тонкую канюлю à рассечение ее верхней стенки с помощью специального папиллотома àсамостоятельный выход конкрементов из протоков, либо удаление специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти
Если обтурационная желтуха сохраняется длительное время, кроме холангита может развиться вторичный билиарный цирроз печени.
Лечение:
!!!!! При наличии симптомов разлитого перитонита, подозрения на перфорацию ЖП – экстренная операция
Консервативное лечение направлено на: снижение гипертензии в желчном пузыре и протоках, улучшение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, проведение детоксикации, коррекцию функции жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, выделительной), проведение парентерального питания, коррекцию нарушений метаболизма, на борьбу с прогрессированием воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и в протоках.
l Назначаются постельный режим, голод, холод на живот, спазмолитиков.
l Детоксикация: водная нагрузка, управляемая гемодилюция, форсированный диурез.
l Инфузионная терапия при необходимости может быть дополнена препаратами, улучшающими реологические свойства крови, белковыми и аминокислотными препаратами, витаминами.
l При нарушении кислотно-щелочного равновесия производится терапия метаболического ацидоза.
l При наличии показаний назначаются сердечные гликозиды, антиаритмические, гипотензивные препараты и т.д.
l При выраженной печеночно-почечной недостаточности вследствие желтухи, гнойного холангита целесообразно проведение гормональной терапии.
Оперативное – Холецистэктомия
l эндовидеохирургическая холецистэктомия:
Эндотрахеальный наркоз à прокол брюшной стенки (лапароцентез) в области пупка (при наличии рубцов на передней брюшной стенке не доходящих до области пупка, лапароцентез накладывают на противоположной от рубца стороне, если рубец захватывает зону пупка или больной перенес ранее разлитой перитонит, предпочтительно прибегнуть к доступу по Хассану — выполнить минилапаротомию, установить троакар и ушить брюшину и апоневроз до троакара) à троакары для инструментов устанавливают в эпигастрии по средней линии на 3-6 см ниже мечевидного отростка, справа по передней и средней подмышечной линии на 5-10 см ниже реберной дуги à желчный пузырь выделяется из спаек до шейки à путем аккуратной препаровки выделяются пузырный проток и артерия à пузырный проток и артерия клипируются и пересекаются à пузырь отсекается от ложа при помощи электрокоагуляции à удаляется с помощью эвакуатораà брюшная полость тщательно санируетсяàдренирование подпеченочного пространства и ушивание кожных, а при необходимости и апоневротических отверстий.
l открытая холецистэктомия:
общее обезболивание à доступ — верхнесрединная лапаротомия, возможно применение доступа по Федорову (косой разрез в правом подреберье) à производится холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии
но при малейших трудностях в дифференцировке элементов печеночно-дуоденальной связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна.
Следует проводить интраоперационную холангиографию (пункционную или через культю пузырного протока)
Показаниями являются: наличие мелких (до 5 мм в диаметре) камней в желчном пузыре, механическая желтуха в анамнезе и в момент операции, расширение (более 8 мм) холедоха.
После устранения всех морфологических изменений в протоках производится временное наружное дренирование холедоха:
§ Т -образный дренаж Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в 12ПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков.
§ Дренаж Вишневского с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи.
§ Дренаж Керте дренаж с боковым отверстием, обеспечивающий наряду с наружным отведением желчи поступление части ее в двенадцатиперстную кишку.
§ Дренаж по Холстеду – Пиковскому: по Холстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия. Дренаж Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Холстеда
Иногда требуется наложение билиодигестивного анастомоза - формирование соустья между желчевыводящими путями и одним из органов пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка. Показания: неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие не удаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе).
Ложе желчного пузыря зашивается или коагулируется, подпеченочное пространство дренируется трубкой. Дренажи выводятся через отдельные проколы в правом подреберье.
Лапаротомная рана, как правило, зашивается наглухо.
Удаленный препарат подвергается тщательному гистологическому исследованию.
2. Рак слепой кишки: клиника, диагностика, паллиативные и радикальные операции
Клинические формы, характерные для рака правой половины толстой кишки:
1) Токсико-анемическая форма – хар-ся анемией, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией.
2) Псевдовоспалительная форма – боли в зоне опухоли, локальная болезненность при пальпации, возможно напряжение мышц передней стенки;
3) Опухолевая (атипичная) форма – пальпаторно определяется опухоль в брюшной полости;
4) Диспептическая форма – симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, рвота, чувство тяжести) с болями в верхней части живота.
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.
1. Анемия из-за медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло этих отделов.
2. Пальпаторно может определяться инфильтрат, могут беспокоить боли в животе, ОКН развивается редко, на поздних стадиях.
Симптомы:
· Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
· Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
· У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).
Диагностика:
Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное исследование)
Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.
Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.
Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.
Инструментальная д-ка.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси.
Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.
Фиброколоноскопия
Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов
Рентген ГК
Лечение:
Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения
- большой объём удаляемых тканей;
- стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника:
- перорально фортране, растворенный в 3 л воды;
- ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;
- реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:
1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.
Субототальная резекция
При раке слепой и восходящей кишки удаляется удаляется правая половина кишки до уровня средней толстокишечной артерии. Удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком.
2. Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных.
Двухмоментная резекция с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого чаще выполняется при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, и заключается в предварительном наложении илеотрансверзоанастомоза с последующим выполнением правосторонней гемиколэктомии.
Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: цекостома.
3. Инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике острого пиелонефрита
1. УЗИ почек
2. Rg- урограмма и в/в урограмма
3. МСКТ урография
БИЛЕТ 18
1. Деструктивные формы острого панкреатита: классификация, клиника, диагностика и лечение
Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ее ферментативным аутолизом
Анатомия:
Поджелудочная железа — орган внешней и внутренней секреции, имеющий сложное альвеолярно-трубчатое дольчатое строение.
Она расположена забрюшинно на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и левого подреберья, лежит позади желудка.
Головка, расположена справа от позвоночника, охвачена подковой двенадцатиперстной кишки. Перешеек соединяет головку с телом.
По верхней борозде проходят нижняя брыжеечная и селезеночная вены + верхняя жеечная веной à воротную вену.
Протоки:
v Главный панкреатический проток (Вирсунгов проток) полностью заключен в ткань железы проходит по всей длине железы — от хвоста до 12ПК. Формируется из: мелких протоков долек железы. Диаметр около 2,2 мм; в головке — 2-4 мм.
v В головке железы Вирсунгов проток + добавочным панкреатическим протоком (Санториниевым протоком) (Длина в среднем 2,5 см, диаметр —2,1 мм) à на левую стенку общего желчного протока àс общим желчным протоком à в стенку нисходящей ветви 12ПК, открываясь в большой дуоденальный сосок (Фатеров сосок)
v Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в углу его и панкреатического протока. Нормально функционирующий сфинктер плотно замыкает устья обоих протоков, препятствуя рефлюксу. Нарушение функции à способствовует развитию панкреатита
Кровоснабжение:
1) общая печеночная артерия à кровоснабжение боль шей части головки железы;
2) верхняя брыжеечная артерия à кровоснабжение меньшей части головки железы;
3) селезеночная артерия, питающая тело и хвост железы
Венозный отток:
6) Венозные ветви от хвоста и тела органа à в селезеночную вену.
7) отток крови от большей части головки железы - верхняя панкреатодуоденальная вена à селезеночную вену
8) Нижняя панкреаодуоденальная вена (от нижней части головки железы и крючкообразного отростка) à конечный отдел верхней брыжеечной вены.
Лимфатическая система:
· лимфатические узлы, располагаются между головкой ПЖ и 12ПК и сзади головки железы.
· тесно связана с лимфатической системой 12ПК, внепеченочных желчных путей
Иннервация (автономной нервной системой):
· холинергические (парасимпатические - двойная иннервация железы блуждающим нервом),
· адренергические (симпатические)
· дофаминергические волокна.
Функции:
· эндокринная (Бета-клетки - инсулин, альфа-клетки — глюкагон, дельта-клетки — соматостатин)
· экзокринная (экскретирующая) участвует в пищеварении, регуляции углеводного обмена. ПЖ продуцирует в сутки от 1200 до 2000 мл секрета.
Этиология:
Алкоголь – до 75%
ЖКБ – 20-25%
Травма – 5-7%
Прочие – от 3% до 10% (гастрогенный, ишемический, гормональный, инфекционный, лекарственный, при беременности, гиперпаратиреозе, аутоиммунный, идиопатический)
Этиологические факторы:
1. Предрасполагающие: конституционально-анатомические, наследственные, сезонно-алиментарные.
2. Производящие: провоцирующая пищевая нагрузка (алкоголь, жирная и острая пища), нейрогуморальные воздействия, нарушения кровообращения в ПЖ.
Патогенез:
1. Разрыв дуктоацинарных соединений;
2. Попадание секрета в интерстициальную ткань и его активация (цитокиназа);
3. Липолитический некробиоз панкреоцитов (фосфолипаза А);
4. Протеолитический некробиоз панкреоцитов (трипсиноген)
Попадание секрета поджелудочной железы в интерстициальную ткань при разрыве дуктоацинарных соединений вследствие остро развившейся внутрипротоковой гипертензии à
· высвобождение липолитических ферментов — фосфолипазы А и липазы (выделяемых в неактивном состоянии)à
· активация фосфолипазы А и липазы под действием цитокиназы поврежденных клеток à
· фосфолипаза А активирует разрушение клеточных мембран и способствовует проникновению в клетку липазыà
· возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируются воспалительная реакция и демаркационный вал à
· накопление в поврежденных панкреатоцитах свободных жирных кислот и сдвигом рН до 3,5-4,5 à
· аутокаталитическая реакции (внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин) à
· трипсин освобождает и активирует лизосомальные ферменты à
· протеолитический некробиоз.
При аутоиммунном процессе железа повреждается циркулирующими в крови иммунными комплексами.
Классификация:
1) Клинико-анатомические формы:
- отечный панкреатит (серозный, серзно-геморрагический);
- жировой панкреонекроз;
- геморрагический панкреонекроз;
- смешанный панкреонекроз.
2) Распространенность некроза:
• очаговое поражение железы:
v А. Мелкоочаговый (до 0,5 см);
v Б. Среднеочаговый (0.5-1 см);
v В. Крупноочаговый (бол. 1 см);
• - субтотальное поражение железы;
• - тотальное поражение железы.
3) Течение:
- абортивное;
- прогрессирующее.
4) Периоды болезни:
- период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;
- период функциональной недостаточности внутренних органов;
- период дистрофических и гнойных осложнений.
5) Классификация ОП «Атланта-92»
1) ОП
a. легкий
b. средний
c. тяжелый
2) Фазы ОДП (среднего и тяжелого): ферментативная, реактивная, секвестрации.
3) Острое скопление жидкости (в ткани ПЖЖ, в околопанкреатической клетчатке)
4) Панкреонекроз
a) стерильный
b) инфицированный
5) Панкреатическая ложная киста
6) Панкреатический абсцесс
Клиника:
Фазовое течение:
1) Ферментативная фаза - (длится до недели) - происходит деструкция поджелудочной железы и массивный выход ферментов из протоковой системы в интерстиций и забрюшинное пространство
2) Реактивная фаза – (длится с 1-й по 3-4-ю нед)
3) Фаза секвестрации
4) Период осложнений
Клиника и диагностика ОП:
l Жалобы на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту, сухость во рту, вздутие живота;
l Объективно: бледность, желтушность, марморисцентность кожных покровов, вздутие живота. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Щ-Б, Воскресенского. Ослабленная перистальтика.
l Перкуторно: наличие выпота, притупление в отлогих местах живота, наличие высокого перкуторного звука над передней брюшной стенкой.
l При перкуссии грудной клетки: расширение границ сердечной тупости, укорочение перкуторного звука над поверхностью легких, ограничение подвижности легочных краев или их полную неподвижность при фиксированной в верхнем положении диафрагме.
Синдромы:
1. Абдоминальный синдром, проявляющийся интенсивными болями в верхних отделах живота, нередко опоясывающего характера, многократной рвотой и определенными симптомами со стороны живота.
2. Панкреатокардиоваскулярный синдром, манифестирующийся бледностью и акроцианозом наружных покровов, потливостью, тахикардией, низкими значениями артериального давления, иногда загрудинными болями.
3. Панкреатопульмональный синдром — одышка, поверхностное дыхание.
4.Панкреатосупраренальный синдром — слабость, адинамия, гипотония.
Балльная оценка тяжести ОП:
| Показатель | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень |
| ЧСС | До 100 | 100-120 | Больше 120 |
| АД | Больше 120 | 100-120 | Меньше 100 |
| Дых в мин | 16-20 | 21-26 | Больше 26 |
| Диурез, л/сут | 1-1.5 | 0.5-1 | Меньше 0.5 |
| балл | 1-2 | 2-3 | 4-5 |
Отечный – 1 балл
Мелкоочаговый – 2
Среднеочаговый – 3
Крупноочаговый – 4
Субтотальный, тотальный - 5
Основные признаки тяжелого ОП:
1) кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке)
2) Геморрагический перитонеальный экссудат
3) ЧСС больше 120 или меньше 60
4) Анурия
5) Гемолиз или фибринолиз
6) Нет эффекта/ухудшение после 6 часов базисной терапии, если она была начата в первые 24 часа
Дополнительные:
1) нет приступов ОП в анамнезе
2) вторая половина беременности или роды за последние полгода
3) ОИМ, перфорация, перитонит… на догоспитальном этапе
4) гипергликемия больше 7
5) лейкоцитоз больше 14
6) билирубин больше 30 без ЖКБ
7) гемоглобин больше 140
8) беспокойство, возбуждение
4-5 баллов, если 2 основных или 1 осн плюс 1 доп
n Лабораторная д-ка:
Клинический анализ крови - гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, ↑СОЭ.
Анализ мочи - увеличение амилазы мочи.
При биохимическом исследовании крови: гипопротеинемия, гиперамилаземия, гипербилирубинемия, повышение АЛТ и АСТ.
n Инструментальная д-ка:
- Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры (ограничение подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, дисковидные ателектазы в нижних отделах легких, левосторонний плеврит, пневмонию и др.). Рентгенологическое исследование позволяет исключить ряд других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (перфорация полого органа, механическая кишечная непроходимость) и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. При этом выявляется характерное вздутие поперечного отдела ободочной кишки (симптом Гобие-Пчелиной) и других отделов кишечника.
- Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ: косвенные признаки острого панкреатита (развертывание подковы и сдавления 12ПК); смещение желудка; нарушение моторно-эвакуаторной функции этих органов.
- УЗИ: различают тотальное или локальное вовлечение в патологический процесс ПЖ. При тотальном поражении вся железа увеличена. Иногда увеличение органа значительно, он превышает в 3-4 раза свои нормальные раз меры. Контур железы при остром процессе обычно ровный. При выраженном отеке паренхима железы становится однородной, почти полностью лишенной внутренних структур. Может быть выявлен выпот в брюшной полости и сальниковой сумке.
- КТ: диффузное увеличение размеров, нечеткость контуров железы, уменьшение объема (вплоть до полного исчезновения) окружающей ее жировой клетчатки. Введение водорастворимого контраста в желудок при КТ позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу.
- ФГДС
- МРХПГ
- ЭРХПГ
- лапароскопия
- Ангиография
Лечение:
Консервативное:
· «Холод, голод и покой».
· Введение зонда в желудок.
· Катетеризация центр. вены и моч. пузыря (при тяжелом состоянии и необходимости массивной инф. терапии).
· Инфузионная терапия в объеме (2-7 литров) (кристаллоиды, коллоиды, препараты крови), спазмолитики, витамины, серд. Гликозиды и пр.
· Антиферментные препараты (контрикал, гордокс-20-100 тыс./сут).
· Подавление ф-ии ПЖ – сандостатин (октреотид)
· 100 мгх3 р.
Малоинвазивное хирургическое (эндовидеохирургические операции под УЗИ, лапароскопические операции):
Ранняя диагностика, эвакуация токсичного экссудата, промывание антисептиком и устранение желчной гипертензии, дренирование скоплений жидкости и желчевыводящих путей под УЗИ-контролем, эндоскопической папиллотомии, литэкстракции.
Показания:
1. Наличие ферментативного перитонита на фоне острого панкреа тита, а также симптомов раздражения брюшины при сомнительном ди агнозе.
2. Средняя и тяжелая степень эндогенной интоксикации (ЭИ) у больных при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
3. Выявление в ходе УЗИ и (или) КТ скоплений жидкости в забрюшинном пространстве, сальниковой сумке, брюшной полости.
4. Все случаи острого панкреатита с сопутствующим острым холе циститом или обострением хронического калькулезного холецистита.
5. Наличие желчной гипертензии у больных острым панкреатитом независимо от ее причин.
Открытые операции
При обнаружении недренированных гнойных очагов, при ухудшении состояния больного.
Операция в фазе гнойно-гнилостного расплавления и секвестрации некротических очагов начинается с широкого вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и ревизии поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки вокруг нее. Темно-коричневые (некротизированные) участки поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки «тупо» отделяются от живых (секвестрэктомия), захватываются окончатым зажимом и отсекаются (некрэктомия). При этом вначале целесообразно извлечь мертвые ткани с передней поверхности железы, а затем и из забрюшинной клетчатки по верхнему и нижнему краям железы.
При обнаружении вовремя пальпаторного исследования железы участков флюктуации брюшину над инфильтратом рассекают, производят инструментальную и пальцевую ревизию гнойно-некротической полости с целью установления ее размеров, сообщения с другими очагами нагноения и санации.
Первая операция некрэктомии заканчивается дренированием сальниковой сумки и ее тампонадой. Таким образом, обеспечивается создание широкого хода к пораженной железе и забрюшинной парапанкреатической клетчатке. Швы на рану брюшной стенки накладываются только до тампонов и дренажей.
Удаление некротизированных тканей поджелудочной железы производится во время последующих перевязок под наркозом через каждые 5-7 дней или даже 48 часов. При этом некр- и секвестрэктомии осуществляются с сохранением биологического барьера между мертвыми и живыми тканями. Улучшение в течении болезни наступает только после полного удаления из зон нагноения некротизированных тканей и секвестров. Лишь после очищения всех областей от мертвых тканей исчезает необходимость выполнять перевязки под наркозом и тампонировать рану.
2. Рак правой половины ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.
1. анемия из-за медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло этих отделов.
2. Пальпаторно может определяться инфильтрат, могут беспокоить боли в животе, ОКН развивается редко, на поздних стадиях.
Симптомы:
· Боли в животе отмечают у 80—90% больных. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
· Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
· У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).
Диагностика:
Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное исследование)
Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.
Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.
Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.
Инструментальная д-ка.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси.
Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.
Фиброколоноскопия
Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов
Рентген ГК
Лечение:
Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения
- большой объём удаляемых тканей;
- стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника:
- перорально фортране, растворенный в 3 л воды;
- ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;
- реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:
1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.
Операция выполняется при раке ободочной кишки любой локализации без кишечной непроходимости.
1.1 При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника, забрюшинной клетчатки с л/у.
2.
Двухмоментная резекция с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого чаще выполняется при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, и заключается в предварительном наложении илеотрансверзоанастомоза с последующим выполнением правосторонней гемиколэктомии.
3. Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера-Шлоффера. Операция включает: 1этап - наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап - резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3 этап – выполняется закрытие свища.
Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому.
3. ДГПЖ: этиология и патогенез
ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, синоним аденома простаты) – доброкачественное увеличение простаты за счет железистого компонента.
Этиологический фактор развития ДГПЖ достоверно не установлен. Существует несколько теорий:
1. Гормональная: развивающийся с возрастом относительный андрогенный дефицит
2. Возрастное повышение активности в тканях простаты фермента оксидоредуктазы (5-α-редуктазы), превращающего тестостерон в простате в дегидротестостерон и, как следствие, гиперплазию железистой ткани простаты.
3. Избыток тканевых факторов роста: воздействие эпидермального фактора роста, фактора роста фибробластов на ткани простаты
Патогенез: происходит разрастание железистой ткани переходной зоны простаты, что вызывает сужение простатического отдела уретры и сдавление шейки мочевого пузыря, вызывая соответственно обструктивную и иррититативную симптоматику.
Обструктивные симптомы:
- Вялая струя мочи
- Затрудненное или прерывистое мочеиспускание
- Необходимость натуживания при мочеиспускании
- Отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия
Парадоксальная ишурия – крайняя степень переполнения мочевого пузыря, при которой моча просачивается через сфинктер и отделяется из уретры по каплям
Ирритативные симптомы:
- Частое мочеиспускание малыми порциями
- Ночные позывы на мочеиспускание более 1 раза (никтурия)
- Императивные (повелительные) позывы на мочеиспускание
- Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
БИЛЕТ 19
1. Ущемленные наружные грыжи живота: клиника, диагностика, лечение
Ущемленная грыжа – грыжа, при которой на уровне грыжевых ворот произошло сдавление выпавших внутренних органов с нарушением кровоснабжения и некрозом.
Виды ущемлений: Ущемление грыжи наступает при сдавлении грыжевого содержимого воротами. Самое частое и опасное осложнение. Экстренное хирургическое вмешательство!
Виды:
1) Эластическое – происходит сдавление выпавшего органа в грыжевых воротах снаружи с наличием странгуляционной борозды на стенке органа à расстройства лимфо- и кровообращения, венозный застой, пропотевание плазмы в просвет грыжевого мешка à омертвление к-ки и ее прободение, воспаление грыжевого мешка и грыжевых оболочек. Странгуляционная ОКН
2) Каловое – характеризуется сдавлением кишечной петли изнутри, т.е. из просвета к-ки вследствие переполнения ее содержимым. Кал накапливается в приводящем отделе к-ки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящего отдела этой к-ки – обтурационная ОКН
Виды ущемлений:
1. Пристеночное (рихтеровское) – разновидность эластического ущемления; при этом ущемляется часть стенки к-ки, обычно противобрыжеечная. Диагностика сложна. Больной чувствует себя удовлетворительно. Локальные симптомы менее отчетливы.
3. Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля.
4. Ретроградное (W-образное, Майдля) – характерно наличие 2 петель к-ки в грыжевом мешке. При этом происходит сдавление внутренней петли к-ки, находящейся в брюшной полости. Петли в грыжевом мешке жизнеспособны. Если в грыжевом мешке 2 петли, нужно найти 3 и убедиться в ее жизнеспособности.
Ущемление грыжи наступает при сдавлении грыжевого содержимого воротами. Самое частое и опасное осложнение. Экстренное хирургическое вмешательство!
Клиника:
1) сильная боль; при попытке вправления боль усиливается, кишечная колика – симптомы механической ОКН.
2) м.б. рефлекторная рвота, выраженная слабость, обморок
3) отсутствует кашлевой толчок, выпячивание при этом не увеличивается;
4) перкуторный звук над грыжевым мешком приглушен – присутствие жидкости
Диагностика: Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).
При наличии послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.
Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций:
1. переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа.
2. линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи).
3. поясничная область треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи.
4. проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.
Осмотр больного производится как в положении стоя, так и лежа.
Ущемленная грыжа распознается по:
- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа;
- невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
- увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
- напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
- отсутствию передачи «кашлевого толчка»;
- грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью без гангрены у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
· схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
· жажда, сухость во рту;
· тахикардия > 90 уд. в 1 мин.;
· периодически повторяющаяся рвота;
· задержка отхождения газов;
· при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, «шум плеска».
При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам присоединяются:
· симптомы эндотоксикоза;
· лихорадка;
· грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
· имеется гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
· возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Дифференциальная диагностика:
1. Лимфаденит
2. Варикозное расширение большой подкожной вены.
3. Новообразования пупочной области (mts).
4. Абсцессы, инфильтраты.
На догоспитальном этапе при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «Ущемленная грыжа».
Лечение: на догоспитальном этапе
· экстренная госпитализация
· противопоказаны анльгетики, спазмолитики
· нельзя насильственно вправлять грыжу, может быть ложное вправление (петля погрузится за счет отрыва грыжевых ворот)
Этапы:
1) разрез кожи, ПЖК, апоневроза НКМЖ
2) выделение грыжевого мешка до шейки (ущемляющее кольцо не вскрывают), вскрытие грыжевого мешка, удерживая салфетками содержимое, ущемленный орган. После этого рассекают кольцо и переднюю стенку пахового канала.
3) определение состояния ущемленной петли: нежизнеспособна – темная окраска, нет перистальтики – резекция кишки и анастомоз бок в бок 40 см проксимально, 20 см дистально; жизнеспособна – розовая окраска, перистальтика, пульсация брыжеечных артерий – погружение.
4) герниопластика.
После операции:
· адекватное обезболивание
· антибиотики
· профилактика тромбоэмболии (5-7 дней антикоагулянты)
· профилактика пареза
· профилактика легочных осложнений
· инфузионная, детоксикационная терапия
2. Рак кардиального отдела желудка: особенности клиники и диагностики. Радикальные и паллиативные операции
Рак желудка – злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.
Классификация
По распространенности:
Ø ранний
Ø распространенный
Классификация раннего рака по Нагассако:
· Карцинома in situ – зоны тяжелой дисплазии и атипии эпителия, нарушен выстилающий железы эпителий (рТ);
· Внутрислизистый рак – уже нарушено строение желез, опухоль прорастает базальную мембрану, но не выходит за пределы мышечной пластинки (рТ1);
· Инвазивный рост рака – прорастает за пределы мышечной пластинки, процесс ограничен в пределах подслизистого слоя (рТ2);
Классификация раннего рака по Кудо:
I. Выступающий
I P – на ножке
I Sp – на узком основании
I S – сидячий
II. Поверхностный
a) плоский выступающий
b) плоский
c) углубленный
b+c – углубленный с выступающим краем
По локализации:
1. Рак кардиального отдела
2. Рак тела (малая, большая кривизна; передняя и задняя стенки)
3. Рак антрального отдела – 60%
Макроскопически (Холдин):
1. с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипозный и изъязвленный)
2. с преимущественно эндофитным ростом - язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный
3. смешанный (экзо-эндофитный)
Анатомически:
1. Полиповидный или грибовидный
2. Чашевидный и блюдцеобразный
3. Язвенно-инфильтративный
4. Диффузный
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
1) Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)
· Папиллярная аденокарцинома - представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе
· Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.
· Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.
· Перстневидно-клеточный рак.
2) Железисто-плоскоклеточный рак
3) Плоскоклеточный рак
4) Недифф.рак
5) Неклассифиц.рак
TNM:
T — первичная опухоль
· Tx — первичная опухоль не может быть оценена;
· T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;
· Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия;
· T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу:
· T1a — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;
· T1b — опухоль прорастает в подслизистую основу;
· T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;
· T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу;
· T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры:
· T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку;
· T4b — опухоль врастает в соседние структуры.
Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов, включая желудок.
Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 795.
