1) Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия).
2) Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка à прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.
3) Формирование питательных свищей – гастростом. При раке кардии на короткой петле – по Гофмейстеру-Финстереру
Ø Лучевая терапия: высокая радиорезистентность. Проводят при локально контролируемых формах РЖ. Может проводиться в пред- интра- и послеоперационном периодах.
Ø Химиотерапия: химиорезистентность. Малоперспективна. Наиболее эффективно введение цитостатика в опухоль. Применяются модифицирующие факторы: гипо- и гипертермия, гипергликемия.
3. Разновидности уролитиаза. Характеристики конкрементов
Клиническая классификация мочекаменной болезни
1. По локализации (наиболее востребованная, так как определяет тактику лечения)
1) Камень почки
· Верхней группы чашечек
· Средней группы чашечек
· Нижней группы чашечек (вероятность самостоятельного отхождения конкремента или фрагментов конкремента после дробления из нижней группы чаш по сравнению с лоханкой, средней и верхней группой чаш наименьшая)
· Лоханка
2) Камень мочеточника
· Верхняя треть мочеточника (от почки до гребня подвздошной кости (по Rg))
· Средняя треть мочеточника (от гребня до нижнего края крестцово-подвздошного сочленения (по Rg))
· Нижняя треть мочеточника (от нижнего края сочленения до мочевого пузыря)
* Вышеуказанная классификация третей мочечтоника удобна для определения показаний к дистанционной литотрипсии (дробления камней ультразвуком через кожные покровы). Так же используется классификация, в которой верхняя треть мочеточника ограничена нижним полюсом почки, а средняя треть верхним краем крестцово-подвздошного сочленения.
3) Камень мочевого пузыря
4) Камень уретры
2. По количеству камней:
1) Одиночный камень
2) Множественные камни
3. По характеру:
1) Инфицированный
2) Неинфицированный
4. По частоте возникновения:
1) Первичный
2) Рецидивный
3) Резидуальный (оставшийся)
5. Классификация коралловидных конкрементов (см. далее)
6. Биохимическая классификация (необходима для будущей профилактики уролитиаза - метафилактики):
1) Оксалатные камни: 75-85% случаев, бурого цвета за счет следов крови на поверхности камня, имеют шероховатую с шипиками поверхность
2) Уратные камни: 5-10% случаев, желто-оранжевого цвета, с неровной поверхностью, часто рядом видны мелкие кристаллы уратов, Rg -неконтрастные камни!!
3) Фосфатные (струвитные, инфекционные) камни: 5-10% случаев, серого цвета, рассыпчатые, высокая вероятность рецидива при неполном удалении камня или невылеченной инфекции
4) Цистиновые камни: менее 1% случаев, очень плотные, гладкие камни (возникают при врожденном нарушении обмена аминокислоты цистин)
«Чистые» по химическому составу камни встречаются крайне редко, большинство – смешанные.
БИЛЕТ 9
1. Острый холецистит: клиника, диагностика, показания к операции, принципы хирургического лечения
Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.
Анатомия:
Карман Гартмана: дивертикулоподобное выпячивание в области шейки.
Анатомия желчевыводящих протоков: правый + левый долевые печеночные протоки à общий печеночный проток + пузырный проток à холедох (общий желчный проток) à большой дуоденальный сосок (+ главный панкреатический проток)
Части холедоха: 1) супрадуоденальная; 2) ретродуоденальная; 3) интрапанкреатическая; 4) интрамуральная.
Треугольник Кало: Печень, Общ.печеночный проток, пузырный проток ----- пузырная артерия от собственной печеночной артерии.
Кровоснабжение : чревный ствол à a. hepatica communis à a. Hepatica propria à a. cystica
Емкость 50-70 мл. Длина – 6-8 см. Диаметр холедоха 0,5-0,8 (1 см – верхняя граница нормы). Стенка желчного пузыря в норме 2 мм.
Этиопатогенез.
2 формы ОХ:
1. Острый калькулезный
2. Острый бескаменный (сосудистый, посттравматический (в т.ч. послеоперационный), ферментативный (заброс панкреатического сока в холедох и желчный пузырь))
Три основные причины образования желчных камней:
1. Нарушение обмена веществ и повышение литогенных свойств желчи;
2. Наличие инфекции в желчи;
3. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (застой желчи) и дренажной функции протоков.
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С. Савельев, 1986 г.)
| Неосложненный | Осложненный |
| (калькулезный, бескаменный)
| |
| катаральный; флегмонозный; гангренозный. | околопузырным инфильтратом; околопузырным абсцессом; прободением пузыря; механической желтухой; холангитом; наружным или внутренним желчным свищем; острым панкреатитом |
Клиническая картина ОХ зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Вследствие многообразия клинической картины ОХ нередко возникают определенные диагностические трудности и ошибки в диагнозе, особенно, у пациентов пожилого и старческого возраста.
l Жалобы: на приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина).
При дальнейшем развитии заболевания боли обычно носят постоянный характер, сопровождаются сухостью во рту, тошнотой, повторной рвотой без облегчения. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается подъемом температуры иногда до 38—39° и выше, ознобами.
l Анамнез: связь приступа с приемом жирной или обильной пищи перед заболеванием. Типичным является указание на возникновение подобных приступов в прошлом при сходных обстоятельствах.
Признаки нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, остеохондроз и т. д.), а также возможные указания на наследственную предрасположенность к заболеванию
l Объективное исследование: Больной с катаральной формой ОХ обычно активен, нет признаков интоксикации, а при гангренозном холецистите он может быть адинамичен, заторможен или, наоборот, возбужден, отмечает сухость во рту.
Необходимо обращать внимание на цвет кожи, склер, видимых слизистых оболочек. Может отмечаться гиперемия лица, иктеричность кожи, склер и видимых слизистых различной интенсивности, следы расчесов на коже при зуде.
l Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Выраженная тахикардия может свидетельствовать об интоксикации и тяжелых морфологических изменений в брюшной полости.
l При осмотре живота часто определяется умеренное вздутие, отставание передней брюшной стенки в акте дыхания (особенно ее правой половины).
l При пальпации выявляется локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье и нередко в эпигастральной области. Иногда уже при поверхностной пальпации определяется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (это весьма достоверный признак ОХ).
Симптом Кера - усиление боли в правом подреберье при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря.
Симптом Грекова-Ортнера - при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.
Симптом Мерфи - усиление болей, возникающих в момент пальпации в точке желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте проекции дна желчного пузыря, а остальные пальцы — по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больного прерывается, не достигнув высоты вследствие острой боли в правом подреберье, то симптом Мерфи положительный.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.
Симптом Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX—XI грудных позвонков и на 3 см правее их остистых отростков. Наличие болезненности в этом месте связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда
Диагностика:
Лабораторная – лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Анализ мочи – при тяжелой интоксикации, появлении осложнений, печеночной и почечной недостаточности – белок, уробилин, желчные пигменты, глю, эритроциты, лейкоциты.
Б/х анализ крови – повышение уровня билирубина, трансаминаз (АСТ, АЛТ), мочевины, креатинин, амилазу, сахар, снижение протромбина, альбумина.
Инструментальная:
1. УЗИ, эндоскопическое УЗИ (+ хорошая визуализация Большого дуоденального сосочка), внутрипротоковое УЗИ (+обнаружение внутрипротоковых конкрементов, опухоли и др. пат изменения) – наличие воспалительного процесса, степень его выраженности, признаки деструкции ЖП;
2. ФГДС – состояние СО желудка, 12ПК (БДС, наличие или отсутствие поступления желчи)
3. МРХПГ (магнитно-резонансная холангио-панкреато-графия) – высокая информативность, неинвазивность
Методы прямого контрастирования:
4. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – канюляция под контролем дуоденоскопа БДС и последующего введения в него контрастного вещества, затем рентген
5. ЧЧХГ (чрезкожная чрезпеченочная холангиография),
6. чрезкожная чрезпеченочная холецистохолангиография, лапароскопическая холецистохолангиография.
Рентгенологические признаки нарушения проходимости контрастного вещества в дистальном отделе общего желчного протока
-С-м мениска (фиксированный камень),
- с-м писчего пера (рубцовый стеноз),
- симптом обрыва контраста (опухоль головки поджелудочной железы).
Лечение.
1) Консервативное лечение (а-б, спазмолитики, контроль состояния через 4-6 часов)
если оно помогает, то воспаление переходит в хроническое, тогда затем уже можно выполнять плановую лапароскопическую холецистэктомию;
2) если улучшений нет, то операция в экстренном/срочном порядке;
безопаснее оперировать традиционно из микродоступа/параректального доступа.
После устранения всех морфологических изменений в протоках производится временное наружное дренирование холедоха:
§ Т-образный дренаж Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в 12ПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков.
§ Дренаж Вишневского с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи.
§ Дренаж по Холстеду – Пиковскому: по Холстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия. Дренаж Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Холстеда
Иногда требуется наложение билиодигестивного анастомоза - формирование соустья между желчевыводящими путями и одним из органов пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка. Показания: неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие не удаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе).
Ложе желчного пузыря зашивается или коагулируется, подпеченочное пространство дренируется трубкой. Дренажи выводятся через отдельные проколы в правом подреберье.
Лапаротомная рана, как правило, зашивается наглухо.
При холедохолитиазе:
1) продольная холедохотомия, извлечение конкремента, дренаж – камни больше 1 см
перед операцией – МРХПГ: если камни большие, то верхнесрединная лапаротомия, можно удалить и камни, и пузырь;
после удаления камней – контроль холедохоскопом. Если есть признаки холангита, если есть выраженная желутха, то не зашивается, ставится дренаж;
2) эндоскопическая папилосфинктеротомия, извлечение конкремента (под рентген-контролем) – камни до 1 см
при ЭПСТ может быть обострение панкреатита: вводят октреатид (ингибитор СТГ)
2. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение
Классификация:
· По локализации:
· Головки и крючковидного отростка
· Тела и хвоста
Классификация TNM
Первичная опухоль (Т).
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — неинвазивный рак (carcinoma in situ).
T1 — опухоль, ограниченная ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль, ограниченная ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении.
ТЗ — опухоль, распространяющаяся за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную и ВБ артерию
Т4 — опухоль, распространяющаяся на чревный артериальный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
Регионарные лимфатические узлы (N).
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов отсутствуют.
N1 — поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
Отдалённые метастазы (М):
MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
МО — признаки отдалённых метастазов отсутствуют.
M1 — имеются отдалённые метастазы.
Клиническая картина:
Развивается постепенно, весьма разнообразна.
Дожелтушная фаза: Начальные проявления: дискомфорт, в виде чувства тяжести, в верхней части живота после еды, боли, потеря массы тела, снижение аппетита, тошнота.
Желтушная фаза: желтуха (кожный зуд) с неуклонным прогрессированием билирубинемии, потеря массы тела и боль в животе.
Клиническая картина зависит от локализации:
головки поджелудочной железы и периампуллярной зоны: механическая желтуха (кожный зуд), потеря массы тела и боли
тела и хвоста: потеря массы тела и боли (м.б. в спине), непроходимость 12ПК
крючковидного отростка ПЖ: потеря массы тела, дискомфорт, желтуха – поздно!
Слабость, диспепсические симптомы (анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метиоризм), лихорадка.
Объективно: похудание, желтуха, светлый кал, потемнение мочи, увеличение печени (м.б. болезненность), симптом Курвуазье (при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь), периферические тромбофлебиты, асцит, может пальпироваться опухоль.
Диагностика:
Лабораторная:
клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз)
копрограмма (стеаторея)
б/х анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия, сижение протромбина, повышение АЛТ, АСТ
определение уровня опухолевых маркеров: Са 19-9, СЕА
Инструментальная:
УЗИ (локальное увеличение размеров органа, наличие опухолеподобного образования, бугристые контуры ПЖ в области опухоли)
КТ (увеличение размеров ПЖ на локальном участке, бугристые контуры ПЖ в области опухоли), спиральная КТ, КТ с реконструкцией сосудов
МРТ
МРХПГ
ЭРХПГ
Rg- дуоденография с гипотонией
ЭндоУЗИ (датчик подводится непосредственно к опухоли)
ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) – количественная оценка концентрации радионуклидов в опухоли
Ангиография
ФГДС
Лапароскопия
Диагностическая лапаротомия (выявляют отдаленные метастазы или местное распространение опухоли, интраоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия)
Лечение:
Хирургическое
Химиотерапия (в т.ч. дооперационная, послеоперационная, системная и регионарная)
Лучевая терапия (в т.ч. дооперационная, интраоперационная, послеоперационная)
Комбинированное лечение
Одноэтапные (паллиативная или радикальная операция на высоте желтухи)
Двухэтапные (дооперационная декомпрессия желчных путей, операция после уменьшения или ликвидации желтухи)
Методы дооперационной декомпрессии желчных путей:
Лапароскопическая холецистостомия, чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия, чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно - внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока или эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль БДС.
Радикальные операции – панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция ПЖ, тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Паллиативные операции – билиодигестивный анастомоз (холецистоэнтеро-, гепатикоэнтеро- и т.д., гастроэнтероанастомоз)
Задачи:
Устранить холестаз и желчную гипертензию (наложение различных билиодигестивных анастомозов)
Ликвидировать непроходимость желудка или 12ПК (наложение гастроэнтероанастомоза)
Уменьшить болевой синдром (алкоголизация чревного сплетения, наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока, торакоскопическая спланхникэктомия)
Выполняют панкреатодуоденальную резекию (операция Уиппла). При этом удаляют головку поджелудочной железы в блоке с двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальным отделом общего жёлчного протока, окружающей забрюшинной жировой клетчаткой, лимфатическими коллекторами, расположенными по ходу печёночной, желудочно-двенадцатиперстной и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий.
Реконструктивный этап операции состоит в восстановлении непрерывности ЖКТ и обеспечении оттока жёлчи и панкреатического сока в кишечник. При раке поджелудочной железы, локализующемся в теле или хвосте железы, выполняют дистальную резекцию (левостороннюю резекцию тела и хвоста) различного объёма — от 30% (хвоста) до 70—95%объёма (субтотальная резекция хвоста, тела и головки). При выполнении таких вмешательств, как правило, удаляют и селезёнку. В случаях, когда опухоль поражает не только головку поджелудочной железы, но и тело органа, можно выполнить тотальную панкреатэктомию. К сожалению, этот вариант выполним чрезвычайно редко, так как такие опухоли практически всегда врастают в магистральные артерии и вены и имеются отдалённые метастазы (по брюшине, в печени, в отдалённых лимфатических узлах).
Паллиативные операции: направлены на ликвидацию обтурационной желтухи, боли, на создание обходных путей для пассажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, наиболее предпочтителен гепатико-энтероанастомоз.
3. Коралловидный уролитиаз. Классификация, диагностика, лечение
Коралловидный уролитиаз – отдельно выделяемая форма мочекаменной болезни (МКБ), при которой конкремент появляется и формируется в почке, постепенно занимая все пространство ЧЛС.
В зависимости от размеров и расположения камня в ЧЛС выделяют 4 стадии коралловидного уролитиаза (Национальное руководство по урологии, 2011 г):
· К1 – Конкремент выполняет лоханку и 1 из чашечек
· К2 – Конкремент расположен в лоханке внепочечного типа с отростками в 2 и более чашечках
· К3 - Конкремент расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках
· К4 – Конкремент занимает всю деформированную ЧЛС
Долгое время коралловидные камни клинически себя никак не проявляют, так как не вызывают острого нарушения оттока мочи и часто являются или случайной находкой при УЗИ, или выявляются при развитии инфекционных осложнений (пиелонефрита)
Диагностика коралловидного уролитиаза такая же, как и при других формах МКБ:
1) УЗИ почек – позволяет выявить наличие конкремента, нарушение уродинамики в почке. Является простым и доступным методом исследования.
2) Обзорная урограмма – позволяет выявить тени Rg-контрастных конкрементов в проекции мочевых путей
3) Экскреторная (внутривенная) урограмма – позволяет получить первичную оценку анатомии ЧЛС, функции пораженной почки, выявить Rg-неконтрастные камни по дефекту наполнения ЧЛС
4) Наиболее информативным методом исследования является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с в/в контрастированием, позволяющая с высокой степенью точности оценить размеры, положение, форму, количество конкрементов в почке, выявить нарушение уродинамики и функции почки, обусловленные конкрементом.
5) Так же оценивают общий анализ мочи (лейкоциты, эритроциты, бактерии), клинический анализ крови (лейкоциты, уровень гемоглобина), биохимический анализ крови (креатинин)
Лечение коралловидного уролитиаза только оперативное, крайне редко при небольших, неосложненных, «чистых» уратных камнях возможно пероральная камнерастворяющая терапия.
Способы оперативного лечения:
1) Перкутанная нефролитолапаксия (метод выбора) – через единичный разрез 1,5 см в поясничной области, при помощи набора бужей в ЧЛС почки заводится нефроскоп с контактным литотриптером (аппарат для разрушения конкрементов), производится фрагментирование и экстракция конкрементов. После очищения ЧЛС от камня в почку через операционный ход устанавливается нефростомический дренаж на 3-5 дней.
2) Пиелолитотомия – производят вскрытие лоханки и извлечение конкремента, с последующим интраоперационной установкой мочеточникового стента (полая трубка, идущая по мочеточнику, находящаяся одним концом в почке, другим в мочевом пузыре) или нефростомического дренажа
3) Нефрэктомия – выполняют при развитии гнойных осложнений или сморщивании и стойкой утраты функции почки
БИЛЕТ 10
1. Острая странгуляционная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение
Острая странгуляционная кишечная непроходимость - возникает из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого: при завороте кишечной петли вокруг своей оси, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов (при грыжах), образовании узла между несколькими петлями кишки.
Клиника:
Жалобы больного:
- схваткообразыне боли в животе;
- вздутие живота;
- рвота;
- задержка отхождения газа и стула
Анамнез:
- Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота
- • наличие производящих факторов (физическая или пищевая нагрузка);
- • характер развития заболевания до момента осмотра;
- • особенности различных симптомов в динамике.
3 фазы течения болезни:
1) первая фаза – «илеусного крика» - характеризуется появлением острых, чрезвычайно интенсивных схваткообразных болей, чередующихся со «светлыми» (безболевыми) промежутками, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника).
!!!! При странгуляции боли носят постоянный, продолжающийся, интенсивный (ишемический) характер, и происходит перистальтическое схваткообразное их усиление
2) фаза интоксикации (мнимого благополучия) – прекращение болей при неизменном вначале общем состоянии à Прогрессирует вздутие живота à на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловонные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» à появляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка).
3) фаза формирования разлитого перитонита - при странгуляционных формах наличие некротизированной кишки порой достаточно быстро приводит к развитию перитонита
При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости)
При перкуссии: Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (областях скопления перитонеального экссудата)
Значимые симптомы ОКН:
- Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
- Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
- Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
- Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
- Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.
Малозначимые симптомы ОКН:
- Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
- Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
- Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
- Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды
§ симптомы раздражения брюшины
Диагностика:
Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.
Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.
Инструментальная:
- Рентгенография живота - определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; на более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
- Рентгеноконтрастные методы исследования: щадящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
- Зондовая энтерография - контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Считается, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
- «Водяная проба» - прием стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.
УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение кишечного содержимого.
- Лапароскопия
Лечение:
Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!
Консервативное лечение:
- Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)
- Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)
- Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)
- Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
- Антибиотики, витамины С и В
- Детоксикация, форсированный диурез
- Новокаиновые блокады
Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.
Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:
- установление причины и уровня непроходимости;
- устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;
- определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;
- установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;
- декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);
- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
При завороте или узлообразования необходимо развернуть перекрученные петли кишки.
При некрозе кишки следует выполнить резекцию кишки с формированием межкишечного анастамоза.
При непродолжительной странгуляции и выраженности не всех названных признаков à мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке: кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина — 0,25% - 80-100 мл à Появление розовой окраски кишки, ее перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке.
Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:
1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.
2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.
3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.
4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.
2. Рак левой половины ободочной кишки: особенности клинического течения, диагностики, лечения
При расположении опухоли в левой половине толстой кишки чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Патогномичным признаком является налчиие крови, слизи в стуле.
Симптомы:
1. Боли в животе при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).
3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале, опухолевых масс) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Чаще выделения отмечаются при дистальном левостороннем опухолевом процессе. Появление опухолевых масс и гноя – присоединение воспалительного процесса.
Диагностика:
Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное исследование)
Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.
Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.
Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.
Инструментальная д-ка.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси.
Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.
Фиброколоноскопия
Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов
Рентген ГК
Лечение:
Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения
- большой объём удаляемых тканей;
- стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника:
- перорально фортране, растворенный в 3 л воды;
- ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;
- реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:
1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.
При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. Удаляется забрюшинная клетчатка с л/у.
2. Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных. Операция типа Микулича заключается в резекции несущего опухоль участка сигмовидной кишки, сшивании приводящего и отводящего отделов кишки серозно-мышечными швами и выведением обоих концов кишки наружу в левой подвздошной области в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Операции по восстановлению непрерывности кишки могут проводиться через 5-6 месяцев (при отсутствии рецидивов и метастазов).
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки чаще выполняется резекция поражённого участка кишки по Гартману, заключающуюся в резекции поражённого сегмента кишки с брызжейкой, ушивание дистального конца наглухо и выведение проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода через разрез в левой подвздошной области.
В дальнейшем у некоторых больных возможно восстановление непрерывности кишки.
3. Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера-Шлоффера. Операция включает: 1этап - наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап - резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3 этап – выполняется закрытие свища.
Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому.
Основные методы лечения МКБ
Выбор метода лечения зависит от формы МКБ:
1) Консервативное лечение возможно при:
1. Камне мочеточника с высокой вероятностью самостоятельного отхождения (малые размеры конкремента, расположение камня в н/3 мочеточника, самостоятельное отхождение конкрементов в анамнезе).
2. Уратном камне почки без нарушения уродинамики
3. Проведении профилактики повторного образования конкрементов в мочевых путях (метафилактика МКБ)
2) к оперативному лечению прибегают в случае:
1. Выраженного болевого синдрома при ПК на фоне отсутствия эффекта от НПВС (пациенту выполняют уретероскопию с удалением конкремента или устанавливают стент в мочеточник в ходе цистоскопии. К лапароскопической уретеролитотомии (вскрытие мочеточника и удаление камня) в настоящее время прибегают крайне редко)
NB !
Уретероскопия – осмотр мочеточника
Уретроскопия – осмотр уретры
2. Коралловидного конкремента почки
3. Развития пиелонефрита на фоне камня мочеточника (установка стента или чрезкожная нефростомия для декомпрессии ЧЛС. Через 2-3 недели после купирования пиелонефрита возможно дальнейшее оперативное лечение – уретероскопия, ДУВЛ, лапароскопическая уретеролитотомия)
4. Дистанционную ударноволновую литотрипсию (ДУВЛ) выполняют при отсутствии противопоказаний.
БИЛЕТ 11
1. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, дифференциальная диагностика, лечение
Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.
Слепая, подвздошная кишка, большой сальник, париетальная брюшина, м.б. придатки матки. Отграничение воспалительного процесса, защитная р-ция организма.
Клиника. Клиническая картина развивается к 3-5 дню от начала заболевания.
1) болевой синдром: внезапное начало, через 2-3 дня боли уменьшаются; боли неделю в эпигастрии, затем в подвздошной области;
2) интоксикационный синдром: субфебрильная температура, слабость;
3) диспепсический синдром (умеренный парез ободочной кишки)
4) в правой подвздошной области пальпируется плотное образование, умеренно болезненное, малоподвижное 7-10 см.
Объективно: Полный симптомокомплекс
· субфебрилитет, умеренная тахикардия
· обложенный сухой язык
· вздутый живот
· нет мышечного напряжения
· при ректальном исследовании можно пропальпировать нижний полюс инфильтрата (плотное образование без флюктуации)
Неполный симптомокомплекс:
· неотграниченный перитонит
· парез кишечника
· мышечное напряжение, болезненность не совпадают с локализацией инфильтрата
· положительные перитонеальные симптомы
· положительные аппендикулярные симптомы
Диагностика:
1. лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ
2. в остальном анализы крови и мочи без специфических проявлений
3. УЗИ
4. диагностическая лапароскопия
Дифференциальная диагностика:
1) острый калькулезный холецистит
2) перфоративная язва желудка или ДПК
3) острый панкреатит
4) правосторонняя почечная колика
5) воспаление дивертикула Меккеля
6) ОКН
7) острый энтероколит
8) мезаденит
9) острый правосторонний аднексит
10) внематочная беременность
11) перекрут кисти яичника
12) овуляция
13) апоплексия яичника
14) менструация
15) болезнь Крона
16) пиелонефрит беременных
Тактика: 1) экстренная госпитализация
2) если полный симптомокомплекс, лечим консервативно
3) если неполный или если полный спрогрессировал – экстренная операция
Лечение: консервативное: щадящий режим, диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра, физиотерапия – около 2 нед. Через 3-4 мес плановая аппендэктомия.
схема: цефалопспорин (1-2г.) + метронидазол (0,5 г)
тетрациклин + метронидазол
ванкомицин + метронидазол
оперативное:
1) доступ: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову
2) ревизия БП
3) оперативный прием
4) дренаж (тампонирование)
5) послойное ушивание
2. Паховые грыжи: классификация, клиника, диагностика и основные виды операций
Паховые грыжи – 75% всех грыж. Выделяют: врожденные и приобретенные; прямые и косые.
Врожденные косые. Связаны с процессом опускания яичек в мошонку (неопущение – крипторхизм) и незаращением влагалищного места париетальной брюшины.
Различают полные врожденные; паховые грыжи в сочетании с водянкой яичка; паховые грыжи в сочетании с кистами семенного канатика за счет незаращенного влагалищного места брюшины.
Приобретенные. Возникают за счет изменений в задней стенке пахового канала, в расширении глубокого пахового кольца, которое является грыжевыми воротами. Поперечная мышца сжимает глубокое паховое кольцо сверху и снаружи, Гессельбахова связка снизу и изнутри, внутренняя косая мышца полностью покрывает спереди.
Косая паховая грыжа – проходит через латеральную паховую ямку и через внутренне глубокое паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается в элементах семенного канатика. Расположена латеральнее a. epigastrica inf.
Прямая паховая грыжа – проходит через медиальную паховую ямку и через наружное поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик расположен кнаружи. Расположена медиальнее a. epigastrica inf.
По классификации Л.М. Нихуса 4 типа
I. косые паховые (дети, подростки, молодые люди). Внутреннее паховое кольцо обычно не расширено, выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала («канальные паховые грыжи)
II. косые паховые при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок не спускается в мошонку, при натуживании определяется выпячивание под кожей в паховой области.
III. прямые и косые паховые, бедренные
a. все виды прямых паховых (слабость и растяжение поперечной фасции)
b. косые паховые больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. Дефект передней и задней стенки, внутреннее паховое значительно расширено. Могут быть одновременно и косые, и прямые – «панталонная грыжа».
c. все бедренные грыжи
IV. рецидивные
a. прямые паховые
b. косые паховые
c. бедренные
d. комбинация
!!!Косые грыжи – укрепление передней стенки пахового канала
!!!Прямые – укрепление задней стенки пахового канала
Дифференциальная диагностика паховых грыж:
· бедренная грыжа
· водянка яичка/семенного канатика
· варикоцеле
· липома/фиброма паховой области
· эктопия яичка
· эндометриоидные кисты круглой связки
· паховый лимфаденит
· опухоль яичка
· метастазы в паховых л/у
· натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника
Лечение:
Этапы операции:
Герниотомия
Доступ (разрез кожи на 2 см выше и параллельно паховой связке)
1. Вскрытие передней стенки пахового канала (рассечение передней стенки пахового канала и мобилизация паховой связки)
2. Обнаружение и выделение грыжевого мешка;
3. Вскрытие грыжевого мешка;
4. Ликвидация грыжевых ворот;
5. Укрепление и пластика стенок пахового канала;
Герниопластика
6. Восстановление целостного брюшной стенки.
Способы устранения грыж:
· пластика местными тканями
· протезирующая пластика
Методы укрепления передней стенки пахового канала: применяются только при косой, у детей, подростков, женщин:
Способ по Жирару – ВКМЖ и ПопМЖ подшивают к паховой связке – 1 ряд швов; апоневроз НКМЖ подшивают к паховой связке – 2 ряд швов; поверх семенного канатика!! Подшивают медиальный листок к лонному бугорку (формируется новое наружное отверстие пахового канала); латеральный листок НКМЖ подшивается к медиальному в виде дупликатуры – 3 ряд швов.
Способ по Жирару-Спасокукоцкому – ВКМЖ, ПопМЖ и верхний край апоневроза НКМЖ подшивают к паховой связке. Из нижнего края апоневроза НКМЖ формируют дупликатуру и подшивают его к верхнему.
Способ по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому – медиальный листок апоневроза НКМЖ прошивают с ВКМЖ и ПопМЖ, затем выкалываются у края апоневроза и подшиваются к паховой связке.
Методы укрепления задней стенки пахового канала:
Способ Бассини – разрез параллельно паховой связки на поперечник пальца выше нее. Герниопластика – 1-2 шва между наружным краем прямой МЖ и лонным бугорком; швы между ВКМЖ, ПопМЖ и паховой связкой. Поверх укладывается семенной канатик. Швы на апоневроз НКМЖ. (II, IIIA, IIIb)
Способ Кукуджанова – подшивание наружного края влагалища прямой мышцы живота и сухожильной части ВКМЖ к паховой и лобковой (куперовой) связкам. Нижнего края ВКМЖ и ПопМЖ к паховой связке. Сверху укладывают семенной канатик. Затем создают дубликатуру из апоневроза НКМЖ. (II, IIIA, IIIb)
Дата: 2019-02-25, просмотров: 270.
