ЗМІСТ
ВСТУП
РОЗДІЛ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ НА СНІД ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ
1.1 Етіологія хвороби
1.2 Епідеміологія
1.3 Патогенез та клінічні прояви ВІЛ
1.4 Лікування та профілактика
1.5 Характеристика стресового стану при ВІЛ
РОЗДІЛ 2. ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ БОРОТЬБИ З ХВОРИМИ НА СНІД
2.1 СНІД – медико-соціальні проблеми і перспективи
2.2 Порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
2.3 Робота служби "Телефон довіри"
2.4 Консультування в зв'язку з тестуванням на ВІЛ
РОЗДІЛ 3. ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО СТАНУ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ТА ХВОРИХ НА СНІД
3.1 Клінічні ознаки депресивних станів
3.2 Психологічна допомога при депресіях та стресах хворим ВІЛ-інфекції
3.3 Методика та результати дослідження
ВИСНОВКИ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ1
ВСТУП
Актуальність. У нашому суспільстві, на жаль, існує ряд соціальних проблем, пов'язаних із ВІЛ, і більшість із них виникає через нестачу інформації про вірус, дискримінацію ВІЛ-позитивних людей у суспільстві й недостатній державній підтримці.
Внаслідок дискримінації багато людей бояться пройти тестування на ВІЛ або розкрити свій ВІЛ-статус, що значно обмежує їх можливості отримати відповідне та своєчасне лікування. ВІЛ-позитивним українцям, які повідомляють про свій статус, часто відмовляють у наданні медичних та соціальних послуг, особливо коли вони належать до груп високого ризику, у тому числі споживачів ін’єкційних наркотиків, працівників комерційного сексу та чоловіків, що мають секс з чоловіками. Значна кількість ВІЛ-позитивних людей стикається з порушенням прав на працю, освіту, медичну допомогу та конфіденційність діагнозу.
Зараз в Україні функціонує мережа центрів профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом, але їх недостатньо, щоб надати послуги всім, хто цього потребує. Окрім того, вони здебільшого розташовані в обласних центрах, і люди з невеликих населених пунктів не мають можливості отримати належну допомогу. Результати опитування, проведеного у червні 2005 року, засвідчили, що 32% ВІЛ-позитивних респондентів не знали, чи ВІЛ-інфекція розвинулася в їхньому організмі настільки, що вони потребують антиретровірусної терапії, оскільки ці люди не мали доступу до відповідних закладів, де було б проведено належне медичне обстеження.
Гострою проблемою залишається надання допомоги ВІЛ-позитивним дітям. Інфраструктура надання медичних послуг дітям, що живуть з ВІЛ/СНІДом, є недосконалою: немає національного центру для лікування дітей, істотно обмежено можливості їх ранньої діагностики (до 18 місяців); у більшості медичних установ відсутнє сучасне обладнання та препарати для лікування опортуністичних захворювань. В центрах СНІДу немає посади педіатра, у той час як спостерігаються непоодинокі випадки, коли медичні працівники в поліклініках, через позитивний ВІЛ-статус дитини, відмовляють у наданні їй медичної допомоги.
В Україні бракує навчальних програм підвищення обізнаності з питань ВІЛ/СНІДу, які б фінансувалися державою. Недостатньо використовуються такі ефективні методи профілактики поширення ВІЛ як соціальна реклама на радіо та телебаченні, а також освітні програми у школах. Більшість існуючих інформаційних та освітніх кампаній з питань ВІЛ/СНІДу проводяться та/або фінансуються міжнародними донорськими та українськими недержавними організаціями.
Також необхідно докласти зусиль для охоплення таких уразливих груп населення як ув’язнені та чоловіки, що мають секс з чоловіками. Люди, що перебувають у місцях позбавлення волі, знають про ВІЛ/СНІД недостатньо: за результатами дослідження, проведеного у 2005 році, тільки 39% з них знали про те, як попередити передачу ВІЛ статевим шляхом. Також обмежено доступ ув’язнених до лікування ВІЛ; через погані санітарно-гігієнічні умови та харчування вони ризикують заразитися туберкульозом та іншими опортуністичними захворюваннями.
Поінформованість та знання про ВІЛ/СНІД чоловіків, що мають секс з чоловіками, також невисокі, тоді як ризикована поведінка широко розповсюджена. Під час дослідження, проведеного у 7 містах України, лише 53% чоловіків, вказали, що вони користувалися презервативом під час останнього статевого акту з чоловіком. Водночас бракує програм профілактики ВІЛ, спрямованих саме на цю цільову групу.
Інфекційне захворювання, що спричиняється вірусом імунного дефіциту людини (ВІЛ) і передається переважно статевим і парентеральним (при внутрішньом'язевих та внутрішньовенних ін'єкціях) шляхами. Основною особливістю цієї інфекції є зростаюче пригнічення імунітету (захисної системи організму людини), чим викликає клінічно виражену форму - синдром набутого імунодефіциту (СНІД, AIDS), який проявляється лімфоаденопатією (збільшення лімфатичних вузлів), інтоксикацією організму, нашаруванням інфекційних і онкологічних захворювань та закінчується смертю.
В 1981 році у районі Лос-Анджелеса (США), серед молодих чоловіків гомосексуалістів були виявлені хворі з рідкісним захворюванням - пневмонією, яку викликає Pneumocyslis carini (пневмоциста) і саркомою Капоші (пухлина шкіри). Як відомо, пневмоцистна пневмонія зрідка трапляється у будинках пристарілих, але перебігає в нетяжкій формі. У Лос-Анджелесі, навпаки, запалення легень мало затяжний тяжкий перебіг і смертельні наслідки. Саркома Капоші, як відомо, є рідкісною формою раку шкіри. Вона розвивається переважно в осіб похилого віку у вигляді висипань на підошвах та інших ділянках тіла, перебігає тривалий час і відносно доброякісно. Тут вона вражала молодих чоловіків, ускладнювалась метастазами (віддалені від первинного вогнища ураження будь-яких органів раковим процесом) і закінчувалась емері пісно.
Спеціальні дослідження показали, що у хворих серйозно страждає імунна система - рідко послаблюється імунітет (саме клітинний імунітет). З легкої руки журналістів хворобу назвали синдромом набутого імунодефіциту, така назва є невдалою, хоча би по тій причині, що у переважної більшості заражених спостерігається довготривале вірусоносійство без ознак ураження клітин імунної системи. Сам синдром набутого імунодефіциту належить до багатопричинних станів, то і о може викликатись різними факторами, а не лише вірусом СНІДу. Для позначення цієї патології все частіше вживають термін "ВІЛ-інфекція" (ВІЛ-вірус імунодефіциту людини).
Предмет дослідження – психофізіологічні особливості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
Об`єкт дослідження – психологічні проблеми ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
Мета дослідження полягає втому, щоб охарактеризувати надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД.
Завдання роботи:
1) проаналізувати суть, поширення та перебіг захворювання на СНІД;
2) охарактеризувати особливості надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД;
3) проаналізувати особливості депресивних станів серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
Етіологія хвороби
Відкриття збудника пов'язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтаньє і в Національному інституті раку (США) групою Роберта Гаяло.
У зв'язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, спроможні вбивати лімфоцити. Наприкінці 1983 року групою Л.Монтаньє зроблено повідомлення про те, що одержано новий вірус і доведено його етіологічну (причинну) роль у розвитку СНІДу. Мри цьому використовувалась методика пошуку вірусу Р.Галло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії Р.Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.
Розрізняють два неповні і йми збудника - віруси імунодефіциту людини 1 і 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2). Перший розповсюджений у всіх країнах світу, другий переважно в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи й Америки.
Існує декілька гіпотез про виникнення нової хвороби.
1. Спочатку гадали, що вірус отримано в умовах лабораторії і призначений був для біологічної війни. Але шляхи зараження досить складні і на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.
2. Більш вірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з Гарвардського університету виділили від африканських зелених мавп вірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було встановлено, що він патогенний (заразливий) для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, яка нагадує СНІД у людини. Цей вірус знайдено, також і у мавп у природних котловинах центральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме радіоактивний фон в місцях її видобування легко міг викликати появу мутанта, що став збудником СНІДу.
У центральній Африці виявлено найбільш ранні серологічні докази ВІЛ - інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності супроти інших регіонів планети. Тому центральні райони Африки вважаються тією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.
Припускають, що з Африки вірус потрапив з мігрантами на о.Гаїті, а звідти - до США. Жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають жертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США. Епідемія досить швидко розповсюдилась у США, а далі - продовжила тріумфальний похід вірусу в інші країни і його розповсюдження триває.
ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 56° С він гине до 30О хв., а при 100 ° С - зразу гине. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70% етиловий спирт, 0.2% розчин гіпохлориту натрію. Вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22° С, а при нижчій температурі - значно довше.
Епідеміологія
ВІЛ-інфекція належить до антропонозів - джерелом є хвора людини або вірусоносій. Хворі заразні протягом усього життя. Максимальна тривалість вірусоносійства ще не встановлена, але вже добре відомо, що число осіб інфікованих вірусом у багато разів перевищує число хворих на СНІД. Інфікований стає заразним досить швидко, нерідко через 1-2 тижні після зараження. Таким він, очевидно, залишається до кінця життя.
Вірус в організмі людини виявляється найчастіше у крові, спермі та цервікальному (канал шийки матки) секреті. Природним шляхом у великій кількості він виділяється із спермою, куди потрапляє з лімфоцитами.
Збудник передається: І - при статевому контакті, 2 - парентеральним шляхом (внутрішньом'язеві та внутрішньвепні ін'єкції, переливання крові та кровозамінників), 3 - трапсплацентарно або під час пологів.
Основний шлях зараження - статевий, бо саме він забезпечує природний перехід вірусу від однієї людини до іншої. Найбільшу небезпеку становлять особи з невпорядкованим статевим життям, в першу чергу гомосексуалісти. Вони тісно зв'язані з наркоманами, які вживають наркотики парентерально.
За даними психіатрів, гомосексуалізм зустрічається як симптом психічної хвороби або як самостійна форма психопатії.
Проте самі гомосексуалісти вважають себе повністю здоровими, елітою, вершками суспільства, а всіх решта відносять до людей нижчого класу. З таким мисленням гомосексуалістам не тільки легко вести особливий спосіб інтимного життя, але й пропагувати його. Крім психічних передумов, мотивацією до статевих зносин з особами тієї ж статі може бути відсутність осіб протилежної статі, пошук нових вражень, а нерідко заробіток.
У США гомосексуалізм широко розповсюдився у 60-ті роки, в період так званої сексуальної революції, коли секс в усіх доступних фантазіях і формах пропагувався як життєва цінність і виявлення світу. Тепер у США офіційно зареєстровано 2.5 млн. чоловіків-гомосексуалістів, і них 25% -бісексуалісти.
Найбільшу небезпеку для пасивного статевого партнера становлять анальні зносини. По-перше, слизова оболонка прямої кишки більш ранима, ніж піхва, бо мас лише двошаровий епітелій, який виконує функцію механічного захисту. По-друге, у слизовій оболонці прямої кишки розміщено багато клітин, де не тільки затримується сперма, але й накопичуються лейкоцити. По-третє, часта травматизація слизової оболонки прямої кишки спричиняє розвиток запального процесу, який супроводжується міграцією лейкоцитів і їх скупченням в місцях ушкодження.
Спочатку вважали, то природний шлях передачі ВІЛу можливий тільки із спермою, а тому заражена жінка не може передати збудника статевому партнеру, спостереження показали помилковість такої думки. Є дуже багато фактів зараження чоловіків, які мали стосунки і хворими повіями. Однак у виділеннях жіночих статевих органів вірусу значно менше, ніж у спермі чоловіків. Але в заражених жінок кількість збудника дуже зростає при запальних захворюваннях статевої сфери і кровотечах.
Останнім часом набирає значення потенційна небезпека зараження жінок при штучному заплідненні, якщо сперму отримано від інфікованого донора. Існує неабиякий ризик зараження, якщо взяти до уваги, що такий спосіб продовження людського роду стає популярним в багатьох країнах. Тільки в СІ НА щороку народжується понад 20 000 дітей після штучного запліднення.
У деяких країнах друге місце за частотою зайняв парентеральний шлях зараження. Найчастіше він реалізується при внутрішньовенному введенні наркотиків/ Вірус передасться нерідко при переливанні інфікованої донорської крові та її препаратів, пересадці органів, також при користуванні забрудненими кров'ю медичними інструментами, якими порушується цілість шкіри і слизових оболонок. У таких випадках СПІД можна розцінювати як ятрогенну (інфекція що обумовлюється непрофесійними діями медиків) інфекцію.
Трапляються внутрішньолікарняні ВІЛ-інфекції. Вражаючим прикладом може бути спалах в калмицькій столиці Елісті, де у 1988 ропі за короткий час було виявлено групу інфікованих дітей. Компетентна комісія встановила, що вони перебували на лікуванні в дитячій лікарні у зв'язку з різними захворюваннями, де й заразились. Джерелом інфекції був батько однієї дитини, який повернувся із тривалого закордонного відрядження. Перебуваючи в Конго, він отримував парентеральне лікування і став вірусоносієм, про що сам не знав. Цей чоловік заразив свою жінку, а та -дитину. Остання стала часто хворіти і потрапила у дитячу лікарню. За пропозицією лікарів, батько здав власну кров, з якої виготовили плазму і ввели декільком дітям цього стаціонару. Інші заразились під час внутрішньовенних і внутрішньом'язевих ін'єкцій ліків. Ці ін'єкції медсестри робили одним шприцом, заміняючи лише голку, що с грубим порушенням санітарних вимог.
Спалах ВІЛ-інфекції в Калмикії призвів до того, що в Російській Федерації на кінець 1990 року парентеральний шлях став провідним у розповсюдженні вірусу. В Елісті, Ростові-на-Дону, Ставрополі і Волгограді за короткий час було виявлено 270 малюків, інфікованих ВІЛом мри здійсненні внутрішньовенних маніпуляцій.
У США і країнах Західної Свропи діти складають 1.5-10% всіх хворих, половина з них є грудного віку. За даними американських вчених, вірогідність внутрішньоутробної передачі вірусу імунодефіциту досягає 20-40%. Найчастіше плід заражається в останньому триместрі. Решта дітей отримують вірус під час пологів внаслідок травматизації тканин або при годуванні грудним молоком, чому сприяє попадання у молоко матері крові.
До парентерального шляху зараження треба також віднести передачу вірусу при ритуальних процедурах, що зв'язані з пораненням (обрізання, видалення клітора, татуювання). Трапляються курйози. Описано зараження європейця, котрий здійснив обряд кровного братання з африканським другом. З цією метою кожен зробив собі насічку шкіри в ділянці передпліччя і лезом ножа обмінявся краплями крові. При цьому африканець, не знаючи, що вже є вірусоносієм, заразив європейця. Або у Франції стався такий випадок. Один поліцейський догнав дрібного хулігана, який намагався утекти з місця негідного вчинку. У напливі безсилої люті хуліган вкусив його в руку і заявив, що хворий на СНІД. Доцільно, однак зазначити, що парентеральне попадання слини, очевидно, не веде до зараження. В одній з психіатричних лікарень, психічно хворий, що мав СНІД, покусав 30 медичних працівників. Однак жоден з них не заразився і не став вірусоносієм.
Треба врахувати професійний ризик зараження. Число медичних працівників, які заразились при обслуговуванні хворих на ВІЛ-інфекцію, у світі продовжує збільшуватись.
Ймовірність професійного зараження медичного персоналу при попаданні екскрету хворого на їх слизові оболонки або при пошкодженні шкіри інфікованим предметом, очевидно, не перевищує 0.1-0.4%.
Епідеміологічні спостереження показують, що ВІЛ значно рідше передається парентерально, ніж гепатит В. Описано випадки, коли від хворих, інфікованих обома вірусами, заразились парентерально тільки гепатитом. При вірусному гепатиті В до зараження призводить біля 10% парентеральних інцидентів з медичним персоналом. Іншими словами, вірогідність парентерального зараження збудником гепатиту В у 5 разів більша, ніж ВІЛом. Треба мати на увазі, що в умовах лікарні хворі отримують внутрішньовенні і внутрішньом'язові ін'єкції, тоді як медичні працівники тільки поверхневі пошкодження шкіри, які значно рідше зумовлюють зараження.
Досі немає достовірних даних про побутове зараження вірусом імунодефіциту людини. Теоретично, одначе, припускають, що факторами передачі можуть стати побутові речі, як бритва, ножиці, зубна щітка, на які потрапила інфікована крон. Якщо таким інструментом поріжеться інша людина, то вона може заразитись.
Передача вірусу зі слиною під час поцілунку маловірогідна. Заразитись через слину можна тільки тоді, коли в ній міститься кров, лейкоцити. Розрахунки показують, що достатня для зараження доза вірусу міститься у 0.1 мл крові хворого. Саме така кількість інфікованної крові повинна бути у слині та ще й потрапити у кровоносне русло реципієнта, що практично маловірогідно. Правда. існують способи поцілунку, наприклад, "французьський" шляхом обміну слини на кінчику язика. При хворобах органів рогової порожнини, зокрема парадонтозі, у слині можуть бути домішки крові. Тому, як кажуть "береженого бог береже". Артисти багатьох театрів США і країн Європи, яким у спектаклі доводиться цілуватись, вимагають у своїх партнерів і партнерів медичну довідку про відсутність вірусоносійства.
На підставі сказаного можна зробити висновок, що до груп підвищеного ризику інфікування ВІЛом належать такі особи:
1. Гомо- і бісексуалісти.
2. Наркомани, які вводять собі наркотики внутрішньовенно.
3.Реціпієнти крові, її препаратів і органів.
4. Повії та інші особи, які проводять безладне статеве життя.
5. Хворі на венеричні хвороби та вірусні гепатити В,С,Д.
6. Діти, матері яких носії ВІЛу.
Питання про сприйнятливість до ВІЛ-інфекції потребує подальшого вивчення. Очевидно, вона загальна, тому що піл час переливання інфікованої донорської крові заражаються всі реципієнти. Набутого імунітету немає.
Вірус імунодефіциту настільки адаптований до клітин лейкоцитного ряду і нестійкий у зовнішньому середовищі, що може передаватись від людини до людини тільки при прямому контакті "кров-кров" або "сперма-кров". Він не адаптований до таких живих переносників, як комарі чи кліщі, а тому не може передаватись за допомогою трансмісивного механізму.
Залежно від часу розповсюдження розрізняють 3 зони сучасної пандемії ВІЛ-інфекції. До першої належать Центральна Африка і Карибський басейн, які характеризуються передачею вірусу переважно при гетеросексуальних контактах. Друга юна охоплює Північну Америку, Західну Європу, Австралію й Океанію, де вірус циркулює переважно серед гомосексуалістів і наркоманів. Третя юна розповсюджується на Східну Європу та Азію, в тому числі на Україну. Тут епідемія СНІДу лише розпочалась, але темпи її різко зростають. Так, в Індії число хворих у першій половині 1990-их років зросла в 71 раз. Таїланд у 1990 році займав 57-ме місце у світі, а в 1996 - вже п'яте. Камбоджа за тим же показником перейшла з 173-го на 59-те місце. Багато хто усвідомлює, що одною з причин такого зросту є індустрія дитячого сексу, яка процвітає у вищезгаданих азіатських країнах.
У деяких країнах Африки склалась катастрофічна ситуація: щороку вірус вражає майже 2% населення. Відносно частіше, ніж в інших регіонах, інфікуються діти. У ряді районів Кенії та Уганди частка ВІЛ-інфікованих досягає 70%. Вже трапляються невеликі села. Мешканці яких майже вимерли від СНІДу. Весь світ облетів знімок, на якому фотоапарат зафіксував траурну процесію з декількох родичів, які приїхали у село, щоб провести на цвинтар останнього жителя - жертву СНІДу. За тієї ж причини різко скоротилось виробництво на деяких підприємствах. У розповсюдженні ВІЛ-інфекції в Африці, безперечно, велику роль зіграли урбанізація і проституція. В деяких країнах інфікованими виявилось до 80% повій.
Як повідомляє преса, на терені колишнього Радянського Союзу першою жертвою СНІДу, яку вдалось виявити, став гомосексуаліст, який повернувся з Танзанії, де тривалий час працював перекладачем і, очевидно, заразився. З 24 спокушених ним юнаків 5 заразились. Надалі один заразив свою наречену - дев'ятикласницю, інший - коханку і дружину, від якої, в свою чергу, інфікувалась дитина. Цей чоловік виявився ще й донором, і декілька людей заразились, копи їм переливали кров. Сумарний результат такий: від І хворого заразилось 14 осіб.
За орієнтовними оцінками ВООЗ, вірусом СНІДу заражено понад 20 мільйонів людей. Вірусоносії і хворі на СПІД виявлені в 160 країнах. Згідно з офіційними даними, загальна кількість захворілих досягає З мільйонів. Проте спеціалісти твердять, що ця цифра дуже занижена, тому що виявити вдається тільки частину хворих, не в усіх країнах налагоджена реєстрація інфікованих.
В 1995 році епідемічна ситуація різко погіршилась. У порівнянні з попереднім роком кількість вперше виявлених ВІЛ-інфікованих громадян збільшилась у 34 рази і на кінець 1995 року склала 1490. Майже у 70% нових інфікованих осіб становили наркомани. Найбільші спалахи інфекції були зареєстровані у Миколаївській, Одеській областях і в Автономній Республіці Крим.
В останні роки в Україні спостерігається поширення ВІЛ-інфекції найбільше серед осіб, які вживають наркотичні речовини шляхом ін'єкцій, і дещо повільніше серед тих, хто не має постійного статевого партнера. Епідемія поширилась на всі області України. Станом на початок 1998 року зареєстровано близько 18 тисяч інфікованих осіб.
До клінічного неблагополуччя в Україні призводять такі основні фактори:
1) стрімкий ріст інфекційних споживачів наркотиків (їх кількість досягла 0.5 мли осіб); 2) невпинний ріст венеричної захворюваності (за 7 років число хворих на сифіліс зросло в 250 разів): 3) активна міграція населення, що веде до подальшого розповсюдження проституції , наркоманії та інших вад суспільства.
Зубожіння великого прошарку людей, зростання наркоманії і проституції, слабка матеріальна база закладів охорони здоров'я та інші соціальні біди, що спіткали молоду державу у 90-х роках негативно відбилися на епідемічній ситуації.
Незважаючи на ці дані про неухильне ускладнення епідемічної ситуації, у населення немає достатньої настороженості стосовно BІJI-інфекції. Східній Європі загрожує епідемія, яку за масштабами можна порівняти з тією, що охопила Африку.
Лікування та профілактика
На сьогодні ще немає засобів, якими можна було б вилікувати людину від ВІЛ-інфекції взагалі та від СНІДу зокрема. Проте вдалось винайти препарати, які гальмують розвиток хвороби і завдяки цьому продовжують тривалість життя потерпілого. Кращим препаратом є азодотимідин (АЗТ), його комерційні назви - ретровір, зидовудин, тимозид .
За даними американських дослідників, комплексне лікування одного хворою на СПІД коштує від 30 тис. до 140 тис. доларів. Але. попри псі затрати й потуги, результати лікування залишаються невтішними, тривалість життя у хворих не перевищує 5 років.
Загалом вберегти себе від ВІЛ-інфекції набагато легше, ніж від грипу. Спеціалісти США кажуть так: якщо користуватись презервативами і не робити ін'єкцій наркотиків, то все буде добре.
Основним профілактичним заходом є широке ознайомлення населення із шляхами передачі збудника. Оскільки статевий шлях зараження є головним у розповсюдженні ВІЛу, дуже важливого значення слід надавати навчанню населення безпечній статевій поведінці. Треба радити уникати випадкових статевих стосунків і для індивідуальної профілактики застосовувати презервативи. Останні знижують вірогідність зараження від ВІЛ-інфікованого у 200-500 разів. При користуванні кондомом (презервативом) зараження може статися лише в разі розриву його під час статевого акту.
У зв'язку з цим треба істотно поліпшити забезпечення населення високоякісними презервативами за доступними цінами, а для деяких категорій - безкоштовно. Були випадки, коли цим людям відмовили надати елементарну медичну допомогу. У деяких країнах небезпека ВІЛ-інфекції, в тому числі СНІДу, сприяє розпалюванню расової ненависті, особливо до негрів. Поширюється думка про доцільність насильницької ізоляції носіїв вірусу і навіть їх фізичне знищення.
Такі міркування дії не мають наукового підґрунтя, тому що через повітря і побутові речі ВІЛ не передається. До будь-якого хворого треба мати милосердя. Слід пам'ятати, що в наш час будь-хто може стати жертвою ВІЛ-інфекції, адже вірус розповсюджується не тільки серед гомо- і бісексуалістів, а й під час гетеросексуальних зв'язків, трансплацентарно і парентерально. За даними ВООЗ, у 1991 році гетеросексуальні контакти складала 60-70% випадків зараження при статевих стосунках; на кінець двадцятою століття частка інфікованих жінок перевищить відсоток чоловіків. У США і Західній Європі у розповсюдженні BІЛy гомосексуалісти і наркомани, як джерело інфекції все більше поступають першістю особам, які належать до нормальної в статевому відношенні популяції.
Протягом останнього десятиліття відбувалась еволюція поглядів провідних фахівців на пандемію ВІЛ-інфекції. Па міжнародному рівні цю хворобу остаточно визнано, передусім, політико-соціальним і, лише по-друге, медико-біологічним явищем. До такого консенсусу весь світ прийшов тільки у 1994 році, коли ООН вилучила СНІД з компетенції ВООЗ й утворила окрему спеціальну інституцію - Програму з ВІЛ/СНІД в ООН (UNAIDS).
В нашій країні боротьбу з ВІЛ-інфекцією координує Український центр по профілактиці та боротьбі зі СНІД. Розроблено Національну програму профілактики СНІДу, яка передбачає здійснення комплексу заходів щодо попередження передачі ВІЛ-інфекції, вдосконалення системи епідеміологічного нагляду, лабораторної діагностики і таке інше. Правове забезпечення цієї програми здійснюється шляхом відходу від політики примусового обстеження певних груп населення і впровадження тестування на основі інформованої згоди.
Основним документом, що визначає порядок правового регулювання питань довкола ВІЛ-інфекції, є Закон України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що прийнятий З березня 1998 року.
Згідно з цим Законом, свідоме підданця іншої особи небезпеці зараження ВІЛом чи зараження ним тягне за собою кримінальну відповідальність. Винна в цьому особа відшкодовує також витрати, що виникли у зв'язку з наданням зараженій особі медичної та соціальної допомоги. До речі, відшкодування збитків, завданих здоров'ю осіб, інфікованих ВІЛом з вини медичних працівників або закладів охорони здоров'я також здійснюється за рахунок винної особи. Газети повідомляли, що першою була покарана 30-річна жінка-повія з Каховки, яку позбавили волі на 4 роки за те, що порушила письмове зобов'язання не розповсюджували вірус.
Громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які постійно проживають або на законних підставах тимчасово перебувають на території держави, мають право на медичний огляд з метою виявлення зараження ВІЛом і одержання офіційного висновку про результати такого огляду. Медичний огляд неповнолітніх віком до 18 років і осіб, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними може проводитись на прохання чи за згодою їх законних представників. Важливо зазначити, що обстеження громадян України та іноземців проводиться безоплатно і добровільно.
Клінічні показання для дослідження крові хворого на СНІД:
1. Основні синдроми [патологічні стани не з'ясованої етіології:
- лихоманка
- збільшення лімфовузлів 2-х і більше груп
- діарея
- втрата маси тіла на 10% і більше
- ворсинчаста лейкоплакія язика
- гноячкові хвороби шкіри
- повторні і затяжні пневмонії, гнійно-бактерійні пронеси.
2. Основні хвороби з встановленою етіологією:
- пневмоцистна пневмонія
- гострий токсоплазмоз
- криптоспоридіоз, ізоспороз із проносом
- кандидоз, кокцидомікоз, кринтококоз
- етронгілоїдоз (генералізована форма)
- туберкульоз, викликаний мікобактеріями пташиного типу
- множинні та репидивуючі бактерійні інфекції у дітей
- сальмонельозна рецидивуюча септицемія
- генералізований герпес, рецидивуючий оперізуючий герпес
- цитометаловірусна інфекція з ураженням окрім печінки інших органів
- інфекційний мононуклеоз
- вірусні гепатиті В,Д і С, НВ-антигеноносійство
- саркома Калоші
- лімфома мозку
- цервікальний рак
Обов'язковому лабораторному дослідженню на наявність BIJ1-інфекції підлягає кров (її компоненти), отримана від донорів крові (її компонентів) і донорів інших біологічних рідин, клітин, тканин та органів людини.
З епідеміологічних міркувань доцільно якомога ширше обстежувати на ВІЛ-інфекцію осіб, які займаються проституцією, гомо- і бісексуалістів наркоманів, які вводять наркотичні речовини шляхом ін'єкцій, інших осіб і епідемічних осередків.
Крім цих епідеміологічних показань складено клінічні показання для обстеження на СНІД, яких досить багато. У таблиці 3 показано великий перелік хвороб, при виявленні яких практикуючий лікар повинен направити кров пацієнта в спеціалізовану лабораторію для пошуку антитіл до ВІЛу. Це обстеження погоджують з хворим. За бажанням особи, яка звернулась до закладу охорони здоров'я медичний огляд може бути проведений анонімно.
Закон передбачає соціальний захист заражених на ВІЛ-інфекцію: право на гуманне ставлення суспільства; збереження таємниці; відшкодування збитків за розголошення даних обстеження, право на безкоштовне лікування, ізольовану квартиру. Цей закон засвідчує соціальний захист медичних працівників і страхування осіб з професійним ризиком зараження.
Згідно з Законом України, зараження ВІЛом медичних працівників при виконанні ними службових обов'язків належить до професійних захворювань. Тому працівники, зайняті наданням медичної допомоги населенню, проведенням лабораторних і наукових досліджень ч проблем ВІЛ-інфекції та виробництвом вірусних препаратів, підлягають обов'язковому страхуванню на випадок зараження, настання у зв'язку з цим інвалідності або смерті.
Застраховані медичні працівники у випадку зараження при виконанні службових обов'язків мають право також на щорічне безкоштовне одержання путівки для санаторно-курортного лікування або оздоровлення і щорічну додаткову відпустку тривалістю не меншою 56 календарних дні.
Особам, у яких виявлено антитіла до ВІЛу, Всесвітня організація охорони здоров я радить дотримуватись таких правил:
1. Одержати інформацію про хворобу.
2. Підмовитись від донорства крові, плазми, органів, сперми.
3.Користуватись власними зубними щітками, пришвами, ножицями. Жінки, чиї статеві партнери серопозитивні до ВІЛу, повинні шати, що вони можуть заразитись і народити хвору дитину.
Надзвичайно складне завдання - створення ефективної вакцини проти СНІДу. Це пояснюється дуже великою мінливістю вірусу: вона, наприклад, в 1 мільйон разів більша ніж у адено- і герпссиірусів. у 10-100 разів - від вірусу групи ЛІ. Директор Глобальної програми ВООЗ боротьби з СНІДом небезпідставно висловився так: "Вакцина далеко за горизонтом". Згідно з найоптимістичішими прогнозами, синтетична вакцина проти СНІДу буде створена не скоро.
Незважаючи на ці песимістичні думки, розробка вакцин ведеться інтенсивно в 3-х напрямках: з поверхневого білка, ядерного білка, із вбитих віріонів. Деякі взірці вакцин вже пройшли попередні клінічні випробування, показали повну безпечність, але їх захисний ефект потребує тривалого вивчення.
Таким чином, проблема ВІЛ-інфекції дуже складна і багатогранна. Вона має медичні, соціально-правові та економічні аспекти, успішне вирішення яких можливе при об'єднанні зусиль всього людства.
Результати дослідження
В дослідженні були задіяні 30 осіб віком від 25 до 55 років.
Результати опитування виявилися такими:
- 8 осіб набрали більше 40 балів;
- 2 особи набрали по 35 балів;
- 4 особи набрали по 29 балів;
- 6 осіб набрало по 22 бали;
- 5 осіб набрало по 18 балів;
- 5 осіб набрало по 10 балів;
Результати дослідження свідчать про те, що більшості людей властиві стресові стани, які викликані переважно дією факторів зовнішнього середовища.
У даному випадку опитування дало змогу виявити як біологічні стресові сигнали, так і існуючі ще сигнали емоційної сфери, які виявляються змінами поведінки. В однієї групи людей, стрес виявлявся в нетерпінні (швидше дійти до останнього питання). В другій групі, вони начебто постійно кудись поспішали: швидше відповісти на всі питання. У третій групі – довго думали над питаннями. У четвертій групі піддослідні переходили до наступного питання не відповівши на попередні, а потім до них поверталися, тобто думки їх перебігали постійно з одного на інше і вони не могли зосередитися.
Проявом стресу є також підвищена нервовість, різкі перепади настрою, швидка стомлюваність, стан спустошеності. У деяких опитуваних стрес виявляється в раптовій розлютованості. За виразом обличчя більшості людей, видно, що вони знаходяться в стані стресу. Спостерігаючи під час тестування за руховими діями можна сказати, що більшість мали вигляд напруженого стану, характерна сутулість. Це свідчить про те, що людина постійно перебуває в стані напруження не тільки фізичного, але й емоційного, вона намагається в такий спосіб захистити себе від оточуючого світу.
Рис. 3.1. Результати опитування
За результатами опитування ми побудували діаграму, яка показує залежність кількості набраних балів від кількості опитаних осіб.
Отже, вісім піддослідних набрали по 40 балів. Цих людей ми не можемо віднести до числа терплячих і спокійних людей. Людину дратує все, навіть речі незначні, стійкість до стресу низька. Здоров'я такої людини знаходиться в небезпеці.
Сімнадцять опитаних отримали від 12 до 40 балів. Це люди, з середньо врівноваженим станом, але можна сказати, що слід звернути увагу на підвищення стійкості до стресу. Людина досить непогано володіє ситуаціями, в більшості випадків вміє опанувати себе в стресовій ситуації.
І лише п`ять осіб серед 30 опитаних оптимати менше 11 балів. Їх результати свідчать про те, що це досить спокійні люди, вони мають реальний погляд на життєві ситуації. Людина постійно тримає себе в стані рівноваги, вона займається аутотренінгом, що допомагає адаптуватися або вийти зі стресової ситуації, вона зберігає повну душевну рівновагу.
ВИСНОВКИ
СНІД - нова інфекційна хвороба, яка характеризується переважним ураженням імунної системи та розвитком опортуністичних інфекцій і пухлин. Вона швидко поширюється по планеті. Збудником є Т-лімфотропний ретровірус III типу (LAV/HTLV - III або ВІЛ-1 - вірус імунодефіциту людини), який зумовлює вибіркове ураження Т-хелперів. В останні роки відкрито ВІЛ-2 (Західна та Південна Африка).
Джерелом інфекції є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя. Передача збудника здійснюється різними шляхами: при статевому контакті та штучному запліднюванні; при переливанні крові та деяких її фракцій, пересад ці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров'ю хворих або носіїв; від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода. Повітряно-крапельний та побутовий шляхи передачі віруса недоведені.
Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв'язками; наркомани; особи, яким здійснювали гемо-трансфузії, пересадку органів, оперативні втручання, часті ін'єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих батьків. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, станцій переливання крові.
Вірус у зовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, а при 100° - відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % гіпохлоритом натрію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих і ультрафіолетових променів.
Провідним у патогенезі СНІДу є глибоке і безповоротне руйнування клітинного імунітету, що робить хворого практично беззахисним перед будь-якою інфекцією. Знижується імунний контроль за утворенням атипових клітин, внаслідок чого часто розвиваються пухлини. Можлива й пряма онкогенна дія вірусів на певні тканини. Серед онкологічних проявів при СНІДі переважає саркома Капоші, але зустрічаються також лімфоми мозку та деякі інші типи пухлин.
Діагностика СНІДу спирається на епідеміологічний анамнез. Підозрілими щодо можливості зараження є гомосексуалісти, наркомани, особи, що мають позашлюбні статеві стосунки, особливо з вихідцями із країн тропічної Африки, Карібського басейну, США, Західної Європи.
Згідно з класифікацією ВООЗ (1985), клінічна картина СНІДу включає 3 великих і 6 малих симптомів. До великих належать: втрата маси тіла на 10 % і більше, діарея з тривалістю понад 1 міс, гарячка понад 1 міс. Малі симптоми: постійний кашель, що продовжується понад 1 міс; генералізований дерматит із свербінням; повторний оперізуючий герпес; ротоглотковий кандидоз; хронічна прогресуюча або десимінована форми простого герпесу; генералізована лімфаденопатія. Дорослим СНІД діагностують у разі виявлення не менше ніж 2 великих і 1 малого симптомів.
До основних видів депресивних станів належать: депресивні синдром, замаскована депресія, тяжкий депресивний розлад, ажитована депресія, загальмована депресія, депресивний ступор, легкий депресивний розлад. Всі ці депресивні стани мають декілька загальних ознак. Клінічні прояви депресивних синдромів надзвичайно різноманітні. При депресивних розладах помірної ваги центральними ознаками є знижений настрій, нездатність випробувати почуття радості, песимістичний спосіб мислення і зниження енергії; усе це веде до погіршення працездатності.
Стрес - стан індивіда, що виникає як відповідь на різноманітні екстремальні види впливу зовнішнього та внутрішнього середовища, що виводять із рівноваги фізичні чи психологічні функції людини.
Участь у конфліктних ситуаціях досить часто супроводжується посиленням стресового стану людини. Конфлікт являє собою складні стосунки між опонентами, позначені сильними емоційними переживаннями. Участь у конфлікті припускає витрати емоцій, нервів, сил, а це може призвести до разового чи хронічного стресу. Разом із тим неадекватне сприйняття ситуації, що відбувається через стресовий стан одного з її учасників, досить часто призводить до конфліктів.
Фактори, що викликають стрес, - це вплив на людину з боку зовнішнього і внутрішнього середовища, що приводить її у стан стресу.
Ознаки стресового стану є: посилення тривоги, відчуття кризи або великої перешкоди, неможливість зосередитися на чомусь, занадто часті помилки в роботі, погіршується пам'ять, занадто часто виникає почуття втоми, дуже швидка мова, відчуття втрати контролю над собою, думки часто змінюються, досить часто з'являються болі (голова, спина, шлунок), підвищена збудливість, дратівливість, робота не дає колишньої радості, втрата почуття гумору, різко зростає кількість цигарок, що випалюються, пристрасть до алкоголю, постійне відчуття недоїдання, пропадає апетит, неможливість вчасно закінчити роботу.
Психологічна корекція базується на консультуванні і припускає цілеспрямований психологічний вплив на клієнта або пацієнта з метою приведення його психічного стану до норми у випадках діагностики в нього яких-небудь характерологічних девіацій або особистісних аномалій, а також для освоєння їм якої-небудь діяльності. Психологічна корекція в клінічній психології спрямована на активне зовнішнє втручання у формування адекватного і шуканого психічного стану людини, його активності і щиросердечного комфорту, гармонізації його відносин із соціальним оточенням.
Цілями застосування психологічної корекції (психокорекції) є оптимізація, виправлення і приведення в норму яких-небудь психічних функцій людини, відхилень від оптимального рівня його індивідуально-психологічних особливостей і здібностей. З метою психокорекції застосовують в більшості випадків аутотренінгові тренування.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абрамова Г.С. Практическая психология. - М., 1997. - 368 с.
2. Александров А.Л. Современная психотерапия. - М., 1998. - 335 с.
3. Александровский Ю.Л. Пограничные психические расстройства. - М., 1993, 400 с.
4. Анастази А. Психологическое тестирование: В 2-х томах. – М.: Педагогика, 1982. – Т.1. - 340 с., Т.2. – 345 с.
5. Андреева Г.М. Социальная психология. - М.: Изд-во МГУ, 1980. – 280 с.
6. Арносон Э, Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. – СПб.: Еврознак, 2002. - 560 с.
7. Беккер Г. X. Социально-психологическое исследование групповой психотерапии при неврозах.— Журн. невропатол. и психиатр. - 1981, № 11, с. 1708 — 1710.
8. Битянова М.Р. Социальная психология: наука, практика и образ мысли: Учебное пособие. - М.: Изд-во МГУ, 2001. – 295 с.
9. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. - Ташкент, 1976. – 295 с.
10. Буль П. И. Основы психотерапии. — Л.: Медицина, 1974. —310 с.
11. Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика личности. - К.: Здоров'я, 1980. - 165 с.
12. Бурлачук Л.Ф., Савченко Е.П. Психодиагностика. - К: А.Л.Д., 1995. -100 с.
13. Варшавский К. М. Гипносуггестивная терапия (лечение внушением в гипнозе). — Л.: Медицина, 1973. — 192 с.
14. Вельвовский И. 3. Принципиальные основания к внедрению психотерапии в комплекс санаторно-курортной медицины. — В кн.: Психотерапия в курортологии. Киев: Здоров'я, 1966, с. 15—24.
15. Виш И. М. Практическая психотерапия. — Воронеж, 1969. — 288 с.
16. Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л.: Медицина, 1972. — 232 с.
17. Гельдер М. и др. Оксфордское руководство по психотерапии. В 2-х томах. – К., 1999. – 300 с.
18. Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.
19. Гузиков Б. М., Зобнев В. М., Мейроян А. А., Рыбакова Т. Г. Групповая и семейная психотерапия при алкоголизме: методические рекомендации. — М.: МЗ СССР, 1980. — 30 с.
20. Гургенян С.В., Погосова Г.В., Вартанян Ж.Г. и др. Психосоматические соотношения у больных гипертонической болезнью и почечной артериальной гипертонией // Терапевтический архив. – 1995. – Т.67. – № 12. – С. 21 - 25.
21. Давиденков С. Н. Неврозы. — Л.: Медгиз, 1963. — 271 с.
22. Данилова Н.И. Физиология высшей нервной деятельности. – Ростов-на-Дону, 2002. – 600 с.
23. Данилова Н.Н. Психофизиология: Учебник для вузов. – М.: Аспект Пресс, 2000. – 373 с.
24. Загальна та медична психологія (практикум) /Під заг.ред. проф. І.Д.Спіріної, проф. І.С.Вітенка. – Дгніпропетровськ, АРТ ПРЕС, 2002. – 198 с.
25. Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1976. – 205 с.
26. Зеневич Г. В., Либих С. С. Психотерапия алкоголизма. — Л.: Медицина, 1965.— 146 с.
27. Иванов Н. В. Психотерапия в условиях психоневрологического диспансера. — М., 1959. — 64 с.
28. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л.: Медицина, 1983. – 130 с.
29. Кайдановская Е. В., Кумкова Е. И., Мурзенко В. А. и др. Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. — Л., 1979, с. 84 — 89.
30. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. - Л.: Медицина, 1982. - 272 с.
31. Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М. Психотерапия при психосоматичните заболtвания. — В кн.: Психосоматичната зависимост. София: Медицина и физкултура, 1981, С. 166 — 180.
32. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М., 1990. - 576 с.
33. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. – 304 с.
34. Клиническая психология: Учебник для студ. мед. вузов. / Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, О.Ф.Панкова. – М.: Медпресс-информ, 2003. – 300 с.
35. Клиническая психология: Учебник для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии. / Под ред. проф. Б.Д.Карвасарского. – Санкт – Петербург, 2002. – 280 с.
36. Клинические и организационные основы реабилитации психически больных/ /Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. — М.: Медицина, 1980. — 400 с.
37. Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - Минск, 1997 - 464 с.
38. Корольчук М.С. Психодіагностика. – К.: Либідь, 2005. - 372 с.
39. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.
40. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. – Л., 1966. – 275 с.
41. Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. - М.: Наука, 1984. – 230 с.
42. Максименко С.Д., Шевченко Н.Ф. Психологічна допомога тяжким соматично хворим. – К.: Інститут психології імені Г.С. Костюка АПН України; Ніжин: Міланік, 2007. – 115 с.
43. Марута Н.А. Невротическая болезнь // Международный медицинский журнал. – 1997. – Т. 3. – № 3. – С. 16 – 19.
44. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.: Медпрес., 2001. – 592 с.
45. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. – М.: Медпресс, 1999. – 592 с.
46. Менделевич В.Д., Авдеев Д.А., Киселев С.В. Психотерапия "здравым смыслом". - Чебоксары, 1992. - 76 с.
47. Москаленко В.В. Соціальна психологія. – К.: Центр навчальної літератури, 2005. – 624 с.
48. Напреєнко О.К. Соматопсихічні розлади. // Український вісник психоневрології.– 1996.– Т.4.– Вип. 5(12). – С. 292 - 294.
49. Панков Д. В. Рациональная психотерапия. — В кн.: Руководство по психотерапии. Ташкент: Медицина, 1979, С. 192 - 205.
50. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М., 1996, 464 с.
51. Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. - М., 1995. - 336 с.
52. Практикум по патопсихологии. / Под ред. Б.В.Зейгарник. – М., 1987. – 183 с.
53. Психотерапия. /Под ред. В. М. Банщикова. - М., 1967. — 135 с.
54. С.Уолен, Р.Уэсслер. Рационально-эмотивная психотерапия. - М., 1997. - 257 с.
55. Семиченко В.А. Психические состояния. – К., 1998. – 200 с.
56. Соколов Е.Н. Теоретическая психофизиология. – М., 1986. – 251 с.
57. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М., 1987. - 304 с.
58. Шевандрин Н.И. Психодиагностика, коррекция и развитие личности. -М.: ВЛАДОС, 1998. - 512 с.
59. Шевченко Ю. С. Психокоррекция: теория и практика. - М., 1995. - 224 с.
ЗМІСТ
ВСТУП
РОЗДІЛ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ НА СНІД ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ
1.1 Етіологія хвороби
1.2 Епідеміологія
1.3 Патогенез та клінічні прояви ВІЛ
1.4 Лікування та профілактика
1.5 Характеристика стресового стану при ВІЛ
РОЗДІЛ 2. ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ БОРОТЬБИ З ХВОРИМИ НА СНІД
2.1 СНІД – медико-соціальні проблеми і перспективи
2.2 Порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
2.3 Робота служби "Телефон довіри"
2.4 Консультування в зв'язку з тестуванням на ВІЛ
РОЗДІЛ 3. ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО СТАНУ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ТА ХВОРИХ НА СНІД
3.1 Клінічні ознаки депресивних станів
3.2 Психологічна допомога при депресіях та стресах хворим ВІЛ-інфекції
3.3 Методика та результати дослідження
ВИСНОВКИ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ1
ВСТУП
Актуальність. У нашому суспільстві, на жаль, існує ряд соціальних проблем, пов'язаних із ВІЛ, і більшість із них виникає через нестачу інформації про вірус, дискримінацію ВІЛ-позитивних людей у суспільстві й недостатній державній підтримці.
Внаслідок дискримінації багато людей бояться пройти тестування на ВІЛ або розкрити свій ВІЛ-статус, що значно обмежує їх можливості отримати відповідне та своєчасне лікування. ВІЛ-позитивним українцям, які повідомляють про свій статус, часто відмовляють у наданні медичних та соціальних послуг, особливо коли вони належать до груп високого ризику, у тому числі споживачів ін’єкційних наркотиків, працівників комерційного сексу та чоловіків, що мають секс з чоловіками. Значна кількість ВІЛ-позитивних людей стикається з порушенням прав на працю, освіту, медичну допомогу та конфіденційність діагнозу.
Зараз в Україні функціонує мережа центрів профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом, але їх недостатньо, щоб надати послуги всім, хто цього потребує. Окрім того, вони здебільшого розташовані в обласних центрах, і люди з невеликих населених пунктів не мають можливості отримати належну допомогу. Результати опитування, проведеного у червні 2005 року, засвідчили, що 32% ВІЛ-позитивних респондентів не знали, чи ВІЛ-інфекція розвинулася в їхньому організмі настільки, що вони потребують антиретровірусної терапії, оскільки ці люди не мали доступу до відповідних закладів, де було б проведено належне медичне обстеження.
Гострою проблемою залишається надання допомоги ВІЛ-позитивним дітям. Інфраструктура надання медичних послуг дітям, що живуть з ВІЛ/СНІДом, є недосконалою: немає національного центру для лікування дітей, істотно обмежено можливості їх ранньої діагностики (до 18 місяців); у більшості медичних установ відсутнє сучасне обладнання та препарати для лікування опортуністичних захворювань. В центрах СНІДу немає посади педіатра, у той час як спостерігаються непоодинокі випадки, коли медичні працівники в поліклініках, через позитивний ВІЛ-статус дитини, відмовляють у наданні їй медичної допомоги.
В Україні бракує навчальних програм підвищення обізнаності з питань ВІЛ/СНІДу, які б фінансувалися державою. Недостатньо використовуються такі ефективні методи профілактики поширення ВІЛ як соціальна реклама на радіо та телебаченні, а також освітні програми у школах. Більшість існуючих інформаційних та освітніх кампаній з питань ВІЛ/СНІДу проводяться та/або фінансуються міжнародними донорськими та українськими недержавними організаціями.
Також необхідно докласти зусиль для охоплення таких уразливих груп населення як ув’язнені та чоловіки, що мають секс з чоловіками. Люди, що перебувають у місцях позбавлення волі, знають про ВІЛ/СНІД недостатньо: за результатами дослідження, проведеного у 2005 році, тільки 39% з них знали про те, як попередити передачу ВІЛ статевим шляхом. Також обмежено доступ ув’язнених до лікування ВІЛ; через погані санітарно-гігієнічні умови та харчування вони ризикують заразитися туберкульозом та іншими опортуністичними захворюваннями.
Поінформованість та знання про ВІЛ/СНІД чоловіків, що мають секс з чоловіками, також невисокі, тоді як ризикована поведінка широко розповсюджена. Під час дослідження, проведеного у 7 містах України, лише 53% чоловіків, вказали, що вони користувалися презервативом під час останнього статевого акту з чоловіком. Водночас бракує програм профілактики ВІЛ, спрямованих саме на цю цільову групу.
Інфекційне захворювання, що спричиняється вірусом імунного дефіциту людини (ВІЛ) і передається переважно статевим і парентеральним (при внутрішньом'язевих та внутрішньовенних ін'єкціях) шляхами. Основною особливістю цієї інфекції є зростаюче пригнічення імунітету (захисної системи організму людини), чим викликає клінічно виражену форму - синдром набутого імунодефіциту (СНІД, AIDS), який проявляється лімфоаденопатією (збільшення лімфатичних вузлів), інтоксикацією організму, нашаруванням інфекційних і онкологічних захворювань та закінчується смертю.
В 1981 році у районі Лос-Анджелеса (США), серед молодих чоловіків гомосексуалістів були виявлені хворі з рідкісним захворюванням - пневмонією, яку викликає Pneumocyslis carini (пневмоциста) і саркомою Капоші (пухлина шкіри). Як відомо, пневмоцистна пневмонія зрідка трапляється у будинках пристарілих, але перебігає в нетяжкій формі. У Лос-Анджелесі, навпаки, запалення легень мало затяжний тяжкий перебіг і смертельні наслідки. Саркома Капоші, як відомо, є рідкісною формою раку шкіри. Вона розвивається переважно в осіб похилого віку у вигляді висипань на підошвах та інших ділянках тіла, перебігає тривалий час і відносно доброякісно. Тут вона вражала молодих чоловіків, ускладнювалась метастазами (віддалені від первинного вогнища ураження будь-яких органів раковим процесом) і закінчувалась емері пісно.
Спеціальні дослідження показали, що у хворих серйозно страждає імунна система - рідко послаблюється імунітет (саме клітинний імунітет). З легкої руки журналістів хворобу назвали синдромом набутого імунодефіциту, така назва є невдалою, хоча би по тій причині, що у переважної більшості заражених спостерігається довготривале вірусоносійство без ознак ураження клітин імунної системи. Сам синдром набутого імунодефіциту належить до багатопричинних станів, то і о може викликатись різними факторами, а не лише вірусом СНІДу. Для позначення цієї патології все частіше вживають термін "ВІЛ-інфекція" (ВІЛ-вірус імунодефіциту людини).
Предмет дослідження – психофізіологічні особливості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
Об`єкт дослідження – психологічні проблеми ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
Мета дослідження полягає втому, щоб охарактеризувати надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД.
Завдання роботи:
1) проаналізувати суть, поширення та перебіг захворювання на СНІД;
2) охарактеризувати особливості надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД;
3) проаналізувати особливості депресивних станів серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
РОЗДІЛ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ НА СНІД ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ
Етіологія хвороби
Відкриття збудника пов'язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтаньє і в Національному інституті раку (США) групою Роберта Гаяло.
У зв'язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, спроможні вбивати лімфоцити. Наприкінці 1983 року групою Л.Монтаньє зроблено повідомлення про те, що одержано новий вірус і доведено його етіологічну (причинну) роль у розвитку СНІДу. Мри цьому використовувалась методика пошуку вірусу Р.Галло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії Р.Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.
Розрізняють два неповні і йми збудника - віруси імунодефіциту людини 1 і 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2). Перший розповсюджений у всіх країнах світу, другий переважно в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи й Америки.
Існує декілька гіпотез про виникнення нової хвороби.
1. Спочатку гадали, що вірус отримано в умовах лабораторії і призначений був для біологічної війни. Але шляхи зараження досить складні і на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.
2. Більш вірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з Гарвардського університету виділили від африканських зелених мавп вірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було встановлено, що він патогенний (заразливий) для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, яка нагадує СНІД у людини. Цей вірус знайдено, також і у мавп у природних котловинах центральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме радіоактивний фон в місцях її видобування легко міг викликати появу мутанта, що став збудником СНІДу.
У центральній Африці виявлено найбільш ранні серологічні докази ВІЛ - інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності супроти інших регіонів планети. Тому центральні райони Африки вважаються тією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.
Припускають, що з Африки вірус потрапив з мігрантами на о.Гаїті, а звідти - до США. Жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають жертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США. Епідемія досить швидко розповсюдилась у США, а далі - продовжила тріумфальний похід вірусу в інші країни і його розповсюдження триває.
ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 56° С він гине до 30О хв., а при 100 ° С - зразу гине. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70% етиловий спирт, 0.2% розчин гіпохлориту натрію. Вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22° С, а при нижчій температурі - значно довше.
Епідеміологія
ВІЛ-інфекція належить до антропонозів - джерелом є хвора людини або вірусоносій. Хворі заразні протягом усього життя. Максимальна тривалість вірусоносійства ще не встановлена, але вже добре відомо, що число осіб інфікованих вірусом у багато разів перевищує число хворих на СНІД. Інфікований стає заразним досить швидко, нерідко через 1-2 тижні після зараження. Таким він, очевидно, залишається до кінця життя.
Вірус в організмі людини виявляється найчастіше у крові, спермі та цервікальному (канал шийки матки) секреті. Природним шляхом у великій кількості він виділяється із спермою, куди потрапляє з лімфоцитами.
Збудник передається: І - при статевому контакті, 2 - парентеральним шляхом (внутрішньом'язеві та внутрішньвепні ін'єкції, переливання крові та кровозамінників), 3 - трапсплацентарно або під час пологів.
Основний шлях зараження - статевий, бо саме він забезпечує природний перехід вірусу від однієї людини до іншої. Найбільшу небезпеку становлять особи з невпорядкованим статевим життям, в першу чергу гомосексуалісти. Вони тісно зв'язані з наркоманами, які вживають наркотики парентерально.
За даними психіатрів, гомосексуалізм зустрічається як симптом психічної хвороби або як самостійна форма психопатії.
Проте самі гомосексуалісти вважають себе повністю здоровими, елітою, вершками суспільства, а всіх решта відносять до людей нижчого класу. З таким мисленням гомосексуалістам не тільки легко вести особливий спосіб інтимного життя, але й пропагувати його. Крім психічних передумов, мотивацією до статевих зносин з особами тієї ж статі може бути відсутність осіб протилежної статі, пошук нових вражень, а нерідко заробіток.
У США гомосексуалізм широко розповсюдився у 60-ті роки, в період так званої сексуальної революції, коли секс в усіх доступних фантазіях і формах пропагувався як життєва цінність і виявлення світу. Тепер у США офіційно зареєстровано 2.5 млн. чоловіків-гомосексуалістів, і них 25% -бісексуалісти.
Найбільшу небезпеку для пасивного статевого партнера становлять анальні зносини. По-перше, слизова оболонка прямої кишки більш ранима, ніж піхва, бо мас лише двошаровий епітелій, який виконує функцію механічного захисту. По-друге, у слизовій оболонці прямої кишки розміщено багато клітин, де не тільки затримується сперма, але й накопичуються лейкоцити. По-третє, часта травматизація слизової оболонки прямої кишки спричиняє розвиток запального процесу, який супроводжується міграцією лейкоцитів і їх скупченням в місцях ушкодження.
Спочатку вважали, то природний шлях передачі ВІЛу можливий тільки із спермою, а тому заражена жінка не може передати збудника статевому партнеру, спостереження показали помилковість такої думки. Є дуже багато фактів зараження чоловіків, які мали стосунки і хворими повіями. Однак у виділеннях жіночих статевих органів вірусу значно менше, ніж у спермі чоловіків. Але в заражених жінок кількість збудника дуже зростає при запальних захворюваннях статевої сфери і кровотечах.
Останнім часом набирає значення потенційна небезпека зараження жінок при штучному заплідненні, якщо сперму отримано від інфікованого донора. Існує неабиякий ризик зараження, якщо взяти до уваги, що такий спосіб продовження людського роду стає популярним в багатьох країнах. Тільки в СІ НА щороку народжується понад 20 000 дітей після штучного запліднення.
У деяких країнах друге місце за частотою зайняв парентеральний шлях зараження. Найчастіше він реалізується при внутрішньовенному введенні наркотиків/ Вірус передасться нерідко при переливанні інфікованої донорської крові та її препаратів, пересадці органів, також при користуванні забрудненими кров'ю медичними інструментами, якими порушується цілість шкіри і слизових оболонок. У таких випадках СПІД можна розцінювати як ятрогенну (інфекція що обумовлюється непрофесійними діями медиків) інфекцію.
Трапляються внутрішньолікарняні ВІЛ-інфекції. Вражаючим прикладом може бути спалах в калмицькій столиці Елісті, де у 1988 ропі за короткий час було виявлено групу інфікованих дітей. Компетентна комісія встановила, що вони перебували на лікуванні в дитячій лікарні у зв'язку з різними захворюваннями, де й заразились. Джерелом інфекції був батько однієї дитини, який повернувся із тривалого закордонного відрядження. Перебуваючи в Конго, він отримував парентеральне лікування і став вірусоносієм, про що сам не знав. Цей чоловік заразив свою жінку, а та -дитину. Остання стала часто хворіти і потрапила у дитячу лікарню. За пропозицією лікарів, батько здав власну кров, з якої виготовили плазму і ввели декільком дітям цього стаціонару. Інші заразились під час внутрішньовенних і внутрішньом'язевих ін'єкцій ліків. Ці ін'єкції медсестри робили одним шприцом, заміняючи лише голку, що с грубим порушенням санітарних вимог.
Спалах ВІЛ-інфекції в Калмикії призвів до того, що в Російській Федерації на кінець 1990 року парентеральний шлях став провідним у розповсюдженні вірусу. В Елісті, Ростові-на-Дону, Ставрополі і Волгограді за короткий час було виявлено 270 малюків, інфікованих ВІЛом мри здійсненні внутрішньовенних маніпуляцій.
У США і країнах Західної Свропи діти складають 1.5-10% всіх хворих, половина з них є грудного віку. За даними американських вчених, вірогідність внутрішньоутробної передачі вірусу імунодефіциту досягає 20-40%. Найчастіше плід заражається в останньому триместрі. Решта дітей отримують вірус під час пологів внаслідок травматизації тканин або при годуванні грудним молоком, чому сприяє попадання у молоко матері крові.
До парентерального шляху зараження треба також віднести передачу вірусу при ритуальних процедурах, що зв'язані з пораненням (обрізання, видалення клітора, татуювання). Трапляються курйози. Описано зараження європейця, котрий здійснив обряд кровного братання з африканським другом. З цією метою кожен зробив собі насічку шкіри в ділянці передпліччя і лезом ножа обмінявся краплями крові. При цьому африканець, не знаючи, що вже є вірусоносієм, заразив європейця. Або у Франції стався такий випадок. Один поліцейський догнав дрібного хулігана, який намагався утекти з місця негідного вчинку. У напливі безсилої люті хуліган вкусив його в руку і заявив, що хворий на СНІД. Доцільно, однак зазначити, що парентеральне попадання слини, очевидно, не веде до зараження. В одній з психіатричних лікарень, психічно хворий, що мав СНІД, покусав 30 медичних працівників. Однак жоден з них не заразився і не став вірусоносієм.
Треба врахувати професійний ризик зараження. Число медичних працівників, які заразились при обслуговуванні хворих на ВІЛ-інфекцію, у світі продовжує збільшуватись.
Ймовірність професійного зараження медичного персоналу при попаданні екскрету хворого на їх слизові оболонки або при пошкодженні шкіри інфікованим предметом, очевидно, не перевищує 0.1-0.4%.
Епідеміологічні спостереження показують, що ВІЛ значно рідше передається парентерально, ніж гепатит В. Описано випадки, коли від хворих, інфікованих обома вірусами, заразились парентерально тільки гепатитом. При вірусному гепатиті В до зараження призводить біля 10% парентеральних інцидентів з медичним персоналом. Іншими словами, вірогідність парентерального зараження збудником гепатиту В у 5 разів більша, ніж ВІЛом. Треба мати на увазі, що в умовах лікарні хворі отримують внутрішньовенні і внутрішньом'язові ін'єкції, тоді як медичні працівники тільки поверхневі пошкодження шкіри, які значно рідше зумовлюють зараження.
Досі немає достовірних даних про побутове зараження вірусом імунодефіциту людини. Теоретично, одначе, припускають, що факторами передачі можуть стати побутові речі, як бритва, ножиці, зубна щітка, на які потрапила інфікована крон. Якщо таким інструментом поріжеться інша людина, то вона може заразитись.
Передача вірусу зі слиною під час поцілунку маловірогідна. Заразитись через слину можна тільки тоді, коли в ній міститься кров, лейкоцити. Розрахунки показують, що достатня для зараження доза вірусу міститься у 0.1 мл крові хворого. Саме така кількість інфікованної крові повинна бути у слині та ще й потрапити у кровоносне русло реципієнта, що практично маловірогідно. Правда. існують способи поцілунку, наприклад, "французьський" шляхом обміну слини на кінчику язика. При хворобах органів рогової порожнини, зокрема парадонтозі, у слині можуть бути домішки крові. Тому, як кажуть "береженого бог береже". Артисти багатьох театрів США і країн Європи, яким у спектаклі доводиться цілуватись, вимагають у своїх партнерів і партнерів медичну довідку про відсутність вірусоносійства.
На підставі сказаного можна зробити висновок, що до груп підвищеного ризику інфікування ВІЛом належать такі особи:
1. Гомо- і бісексуалісти.
2. Наркомани, які вводять собі наркотики внутрішньовенно.
3.Реціпієнти крові, її препаратів і органів.
4. Повії та інші особи, які проводять безладне статеве життя.
5. Хворі на венеричні хвороби та вірусні гепатити В,С,Д.
6. Діти, матері яких носії ВІЛу.
Питання про сприйнятливість до ВІЛ-інфекції потребує подальшого вивчення. Очевидно, вона загальна, тому що піл час переливання інфікованої донорської крові заражаються всі реципієнти. Набутого імунітету немає.
Вірус імунодефіциту настільки адаптований до клітин лейкоцитного ряду і нестійкий у зовнішньому середовищі, що може передаватись від людини до людини тільки при прямому контакті "кров-кров" або "сперма-кров". Він не адаптований до таких живих переносників, як комарі чи кліщі, а тому не може передаватись за допомогою трансмісивного механізму.
Залежно від часу розповсюдження розрізняють 3 зони сучасної пандемії ВІЛ-інфекції. До першої належать Центральна Африка і Карибський басейн, які характеризуються передачею вірусу переважно при гетеросексуальних контактах. Друга юна охоплює Північну Америку, Західну Європу, Австралію й Океанію, де вірус циркулює переважно серед гомосексуалістів і наркоманів. Третя юна розповсюджується на Східну Європу та Азію, в тому числі на Україну. Тут епідемія СНІДу лише розпочалась, але темпи її різко зростають. Так, в Індії число хворих у першій половині 1990-их років зросла в 71 раз. Таїланд у 1990 році займав 57-ме місце у світі, а в 1996 - вже п'яте. Камбоджа за тим же показником перейшла з 173-го на 59-те місце. Багато хто усвідомлює, що одною з причин такого зросту є індустрія дитячого сексу, яка процвітає у вищезгаданих азіатських країнах.
У деяких країнах Африки склалась катастрофічна ситуація: щороку вірус вражає майже 2% населення. Відносно частіше, ніж в інших регіонах, інфікуються діти. У ряді районів Кенії та Уганди частка ВІЛ-інфікованих досягає 70%. Вже трапляються невеликі села. Мешканці яких майже вимерли від СНІДу. Весь світ облетів знімок, на якому фотоапарат зафіксував траурну процесію з декількох родичів, які приїхали у село, щоб провести на цвинтар останнього жителя - жертву СНІДу. За тієї ж причини різко скоротилось виробництво на деяких підприємствах. У розповсюдженні ВІЛ-інфекції в Африці, безперечно, велику роль зіграли урбанізація і проституція. В деяких країнах інфікованими виявилось до 80% повій.
Як повідомляє преса, на терені колишнього Радянського Союзу першою жертвою СНІДу, яку вдалось виявити, став гомосексуаліст, який повернувся з Танзанії, де тривалий час працював перекладачем і, очевидно, заразився. З 24 спокушених ним юнаків 5 заразились. Надалі один заразив свою наречену - дев'ятикласницю, інший - коханку і дружину, від якої, в свою чергу, інфікувалась дитина. Цей чоловік виявився ще й донором, і декілька людей заразились, копи їм переливали кров. Сумарний результат такий: від І хворого заразилось 14 осіб.
За орієнтовними оцінками ВООЗ, вірусом СНІДу заражено понад 20 мільйонів людей. Вірусоносії і хворі на СПІД виявлені в 160 країнах. Згідно з офіційними даними, загальна кількість захворілих досягає З мільйонів. Проте спеціалісти твердять, що ця цифра дуже занижена, тому що виявити вдається тільки частину хворих, не в усіх країнах налагоджена реєстрація інфікованих.
В 1995 році епідемічна ситуація різко погіршилась. У порівнянні з попереднім роком кількість вперше виявлених ВІЛ-інфікованих громадян збільшилась у 34 рази і на кінець 1995 року склала 1490. Майже у 70% нових інфікованих осіб становили наркомани. Найбільші спалахи інфекції були зареєстровані у Миколаївській, Одеській областях і в Автономній Республіці Крим.
В останні роки в Україні спостерігається поширення ВІЛ-інфекції найбільше серед осіб, які вживають наркотичні речовини шляхом ін'єкцій, і дещо повільніше серед тих, хто не має постійного статевого партнера. Епідемія поширилась на всі області України. Станом на початок 1998 року зареєстровано близько 18 тисяч інфікованих осіб.
До клінічного неблагополуччя в Україні призводять такі основні фактори:
1) стрімкий ріст інфекційних споживачів наркотиків (їх кількість досягла 0.5 мли осіб); 2) невпинний ріст венеричної захворюваності (за 7 років число хворих на сифіліс зросло в 250 разів): 3) активна міграція населення, що веде до подальшого розповсюдження проституції , наркоманії та інших вад суспільства.
Зубожіння великого прошарку людей, зростання наркоманії і проституції, слабка матеріальна база закладів охорони здоров'я та інші соціальні біди, що спіткали молоду державу у 90-х роках негативно відбилися на епідемічній ситуації.
Незважаючи на ці дані про неухильне ускладнення епідемічної ситуації, у населення немає достатньої настороженості стосовно BІJI-інфекції. Східній Європі загрожує епідемія, яку за масштабами можна порівняти з тією, що охопила Африку.
Дата: 2019-04-22, просмотров: 436.
