За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и при необходимости количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.
На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни ( болей, удушья, размеров печени, отеков и т.д.).
XVII. ПРОГНОЗ
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:
а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или постоянная).
XVIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.
Заключительный клинический диагноз включает:
а) основной диагноз,
б) осложнения основного диагноза,
в) сопутствующий диагноз.
Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).
XIX. ЭПИКРИЗ
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:
1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости – время) поступления и выписки ( или смерти). Заключительный клинический диагноз.
2. Основные жалобы при поступлении (кратко).
3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
4. Основные патологические данные по органам.
5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ( при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимический анализ крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.
8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.
9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.
XX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.
Подпись куратора _______________________ Дата _________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
Образец оформления титульного листа академической истории болезни
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра__________________________________________________________
Зав. кафедрой
Преподаватель
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз:
Основное заболевание:_______________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________
Сопутствующие заболевания__________________________________________
_________________________________________________________________
Куратор-студент__________курса
__________группы__________(факультета) специальности
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с___________ по _______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях внутренних органов в соответствии с требованиями ГОС ВПО и МЭС ФОМС РБ*,
Действующими стандартами диагностики и лечения в РФ
Всем больным, независимо от характера заболевания, необходимо провести следующее обследование:
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Реакция Вассермана.
4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.
5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография).
Другие исследования производят в зависимости от характера заболевания, причем возможность использования каждого из перечисленных методов определяются с учетом показаний и состояния больного в момент обследования.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 173.