Минздравсоцразвития России
Кафедра госпитальной терапии №2
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой,
профессор Давлетшин Р.А.
«28» марта 2012 г.
Дисциплина внутренние болезни Специальность (код, название) 040-100 (060101)
Курс V Семестр IX-X
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
для студентов V курса лечебного факультета
Уфа 2012
Схема истории болезни для студентов 5 курса лечебного факультета
на основании типовой (примерной) учебной программы (МЗ.РФ,Москва, ВУНМЦ, 1999г.) в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта ВПО (2000 г.), основной образовательной программой подготовки специалиста (врача, провизора, менеджера) в БГМУ и квалификационной характеристикой выпускника.
и в соответствии с рабочей программой дисциплины внутренние болезни, утвержденной «14» октября 2008г. председателем КНМС, проректором проф. Хасановым А.Г.
Авторы: проф. Давлетшин Р.А., доцент Шарипова И.А.
Рецензенты: доцент кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы и трансфузиологии ИПО, к.м.н. Мусина Ф.С.
Утверждено на заседании кафедры госпитальной терапии №2
«28» марта 2012г.
Тема и ее актуальность. История болезни — основной документ, который составляют на каждого пациента, находящегося в стационаре. В Республике
Башкортостан создается унифицированная и обязательная для всех лечебных учреждений форма истории больного — медицинская карта стационарного больного
Она предназначена для записи наблюдений за состоянием больного, отражает диагностический и лечебный процесс, кроме того имеет научно-практическое и юридическое значение.
В истории болезни отражают жалобы больного, анамнез, сведения
о ранее перенесенных заболеваниях, результаты исследований, диагноз,
заключения специалистов, данные о проведенных методах лечения и их
результатах, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства,
при проведении патологоанатомического вскрытия приводится заключе-
ние патологоанатома. Данные сведения должны быть записаны макси-
мально полно и подробно, чтобы врач-консультант или представитель
администрации могли составить на основании записей полное представ-
ление о больном. Медицинская карта стационарного больного является
экспертным документом, по которому оценивается диагностическая и ле-
чебная работа врача, а при возникновении конфликтных ситуаций —
единственным документом, подтверждающим обоснованность, своевре-
менность выполненных диагностических и лечебных мероприятий стан-
дартам диагностики и лечения, утвержденным Министерством здраво-
охранения.
Студенческая история болезни копирует все разделы утвержденной
Министерством здравоохранения медицинской карты стационарного
больного
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
- Медицинскую документацию стационарного больного;
- Методику исследования больного по органам и системам
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
– выявить основные и дополнительные жалобы больного;
– правильно собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, профес-
сиональный, аллергологический анамнез;
– провести объективное исследование больного по системам;
– на основании жалоб, анамнеза и объективных симптомов обосно-
вать предварительный диагноз и назначить u1087 план обследования больного
и лечение;
оценить данные лабораторных исследований, сопоставить их
с предварительным диагнозом и изменением клинической картины забо-
левания;
– проводить дифференциальный диагноз;
– оформить эпикриз, дать рекомендации для проведения реабилита-
ционных и профилактических мероприятий после выписки из стационара.
История болезни — это документ, в котором студенты должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми полученнымизнаниями и информацией о больном (опрос, осмотр, сопроводительныйлист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с родственникамиили свидетелями и т. д.).
История болезни состоит из следующих основных разделов:
1. Титульный лист, паспортные данные.
2. Жалобы.
3. Анамнез (история настоящего заболевания).
4. Анамнез жизни.
5. Объективный статус (настоящее состояние).
6. Предварительный диагноз и его обоснование.
7. План обследования.
8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
и консультации специалистов.
9. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование.
10. Этиология и патогенез основного заболевания.
11. Лечение больного и его обоснование.
12. Прогноз.
13. Профилактика.
14. Дневник курации.
15. Температурный лист.
16. Эпикриз.
17. Список литературы.
Титульный лист
Оформляется по следующей схеме:
ГБОУ ВПО «БГМУ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2
Зав.кафедрой: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РБ, Давлетшин Р.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: фамилия, имя, отчество
№ группы
Фамилия, имя, отчество
должность преподавателя
УФА (УЧЕБНЫЙ ГОД)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
медицинская карта стационарного больного № _______
Дата и время поступления «___» __________ 200__ г. ___ часов ___ минут
Дата и время выписки «____» __________ 200__ г. ____ часов ____ минут
Отделение _______________________________________, палата № _____
Группа крови: _________________ резус-принадлежность______________
Побочное действие лекарств (переносимость) ________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________
_______________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения «_____» _______________ ________ г.
4. Домашний адрес (место пребывания) _____________________________
_______________________________________________________________
вписать адрес, указать для приезжих — область, район, населенный пункт
5. Воинское звание _______________________________________________
6. Профессия до призыва в армию, военная профессия _________________
7. Дата призыва на военную службу ________________________________
а. Диагноз клинический ________________________ Дата установления
_____________________________________________ «___» ______ 20__ г.
_____________________________________________ _________________
_____________________________________________ _________________
_____________________________________________ _________________
б. Диагноз заключительный клинический:
основной _______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________ Код по МКБ
осложнения основного ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
сопутствующий _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
с. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:
впервые, повторно (нужное зачеркнуть), всего ______ раз
8. Исход заболевания _____________________________________________
_______________________________________________________________
І. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
В этом разделе указываются жалобы больного, с которыми он был
вынужден обратиться к врачу. Сначала указываются жалобы со стороны
определенной системы организма и характеризующие основное заболева-
ние, затем — дополнительные жалобы. При этом недостаточно привести
описание того или иного ощущения больного, необходимо детализиро-
вать характер этих жалоб. Например, больной жалуется на кашель. Нужно
уточнить, как часто кашель его беспокоит, в какое время суток и в каком
положении больного, характер кашля, сопровождается ли он выделением
мокроты (если да, то указать количество, цвет, запах, наличие крови
и т. п.), выяснить, что улучшает отхождение мокроты, подавляет кашель.
Кроме того, необходимо выяснить жалобы со стороны органов дыхания,
о которых больной забыл сказать или не придал им значения. Нужно
уточнить, сопровождались ли жалобы со стороны какой-то системы орга-
низма изменением общего состояния.
Если больной находится в бессознательном состоянии, то, при воз-
можности, собирают анамнез у родственников.
В целом, какой бы системы организма ни касались жалобы больного,
при расспросе нужно пользоваться определенной схемой (по конкретным
системам).
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Уточнить наличие жалоб:
– на нарушение носового дыхания, наличие выделений из носа
(характер выделений, их количество, запах, бывают ли носовые кровоте-
чения);
– ощущение царапанья, сухости в горле;
– осиплость голоса;
– кашель (условия его возникновения, в каком положении больного
усиливается, в какое время появляется, характер, чем сопровождается;
при наличии мокроты уточнить ее количество, консистенцию, цвет, запах,
наличие примеси крови, разделяется ли при стоянии на слои, зависит ли
выделение мокроты от положения больного);
– боли в грудной клетке (уточнить их локализацию, характер, пе-
риодичность, продолжительность, иррадиацию, условия возникновения,
связаны ли они с дыханием, переменой положения тела
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Больные могут предъявлять жалобы:
– на боли в области сердца (локализация, причина и условия их воз-
никновения, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, чем со-
провождаются, при каких обстоятельствах проходят или чем купируются,
как больной ведет себя во время болевого приступа, были ли такие при-
ступы ранее, как изменился стереотип болей. Если больной принимает
нитроглицерин, указать сколько таблеток, как быстро купировалась боль,
сравнить с предыдущими приступами);
– сердцебиение (условия возникновения, длительность, постоянное
или периодическое, чем сопровождается и купируется);
– наличие перебоев в работе сердца (условия и частота их возникно-
вения, продолжительность, чем купируются);
– одышку (обстоятельства возникновения, постоянная или присту-
пообразная, принимает ли больной определенное положение для ее
уменьшения, связь с нагрузкой и ее интенсивностью);
– наличие приступов удушья (время и обстоятельства возникнове-
ния, чем сопровождаются, в каком положении тела наступает облегчение,
чем купируются);
– отеки (локализация, степень выраженности, длительность и время
появления).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Одним из первых признаков заболевания может быть изменение ап-
петита (повышен, сохранен или снижен, сопровождается ли его снижение
отвращением к определенным продуктам).
Кроме того, необходимо уточнить наличие:
– чувства насыщения (как быстро и от какого количества пищи оно
появляется, чем сопровождается);
– жажды (степень выраженности, сколько больной выпивает жидко-
сти за сутки, сопровождается ли сухостью во рту);
– слюнотечения (время появления, когда усиливается);
– изменения вкуса во рту;
– нарушения жевания;
– нарушения глотания (дисфагия — условия возникновения, при
приеме какой пищи, чем сопровождается);
– наличие отрыжки (чем сопровождается, частота и время возник-
новения, продолжительность, связь с приемом и характером пищи);
– изжоги (интенсивность, длительность, частота появления, связь
с приемом пищи, факторы облегчающие или полностью устраняющие ее);
– тошноты (частота возникновения, продолжительность, зависи-
мость от приема и характера пищи, чем сопровождается, связь с положе-
нием тела);
– рвоты (условия возникновения, чем сопровождается, количество
и характер рвотных масс, запах, приносит ли рвота облегчение);
– болей в животе (указать их локализацию, иррадиацию, характер,
продолжительность, интенсивность, связь с приемом пищи, нагрузкой,
эмоциональным состоянием, актом дефекации, нужно уточнить, после
приема каких препаратов боль уменьшается или исчезает);
– ощущение распирания и тяжести в животе (в каких ситуациях
возникает, когда проходит);
– ощущение переливания и урчания в животе (в каких ситуациях
возникает, когда проходит);
– изменение стула (уточнить характер стула, необходимость нату-
живаться, форму, запах и цвет кала, частоту в сутки, неделю, наличие
патологических примесей).
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При заболеваниях почек могут возникать:
– боли в поясничной области или в животе (локализация, характер
болей, интенсивность, иррадиация, чем сопровождается болевой синдром,
чем купируется);
– расстройства мочеиспускания (частота за сутки, диурез ночной
и дневной, цвет мочи, наличие примеси крови в моче);
– отеки (локализация, степень выраженности);
– зуд кожи, неприятный запах изо рта.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
При расспросе больного следует обратить внимание:
– на сон больного (нормальный, бессонница, тревожный, сновиде-
ния, кошмары, сонливость днем);
– настроение (ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное,
подавленное, повышенная раздражительность, вспыльчивость);
– общительность (взаимоотношения в семье, на работе, затруднения
в общении);
– наличие головных болей (локализация, характер, частота, интен-
сивность, продолжительность, причина, уточнить провоцирующие факто-
ры и чем сопровождаются боли);
– головокружение (условия возникновения, длительность, интен-
сивность).
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
При расспросе больного обратить внимание:
– на зрение (нормальное, понижено, близорукость, дальнозоркость,
нет ли мелькания мушек перед глазами);
– слух (нормальный, снижен, обострен, отсутствует)
– обоняние (нормальное, снижено, обострено, отсутствует);
– вкус (нормальный или отсутствует, извращение вкуса).
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Больной может предъявлять жалобы:
– на отечность;
– изменение цвета кожных покровов над пораженным суставом;
– деформацию суставов;
– ограничение объема движений;
– чувство скованности (уточнить время появления, длительность
существования этого симптома);
– наличие болей в костях или мышцах. Необходимо уточнить лока-
лизацию болей, время и условия возникновения (постоянные, периодиче-
ские, возникают в покое или при какой определенной нагрузке, связаны
с погодными условиями), характер («летучие», переходят с одного суста-
ва на другой, или локальные), чем боли облегчаются (определенным
положением пораженного сустава или препаратами).
Затем уточнить изменение общего состояния больного.
1. Самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое, когда
ухудшилось, с чем пациент связывает ухудшение состояния.
2. Наличие общей слабости — нет, есть, в какой степени выражена,
как быстро наступает.
3. Наличие утомляемости — нет, есть, степень выраженности, как
быстро наступает.
4. Степень работоспособности: сохранена, снижена, утрачена, с ка-
кого времени от начала заболевания.
5. Не отмечает ли похудание или увеличение веса — с какого време-
ни началось и в какой степени выражено.
6. Потливость — в какое время суток возникает, интенсивность, чем
сопровождается или что предшествует.
7. Повышение температуры — время повышения, постоянное или
периодическое, сопровождается ли ознобом и потом, какими препаратами
купируется лихорадка и на какое время, переносимость повышенной тем-
пературы.
8. Кожный зуд — общий или местный, как давно появился, причина
его появления.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного указывается в начале раздела, а оценива-
ется на протяжении времени общения врача с больным. Оно может быть
удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым.
Сознание может быть ясным и помраченным.
Положение больного (активное, пассивное, вынужденное), как пра-
вило, указывает на тяжесть заболевания.
Телосложение характеризуют конституция, рост, вес. Телосложение
определяется по М. В. Черноруцкому (нормостеническое, астеническое,
гиперстеническое). Необходимо указать вес, рост больного, рассчитать
индекс массы тела (вес/рост, кг/м²).
Обязательно при обследовании больного измерение температуры.
Описание кожных покровов включает цвет, наличие на коже сыпей,
рубцов, расчесов, шелушений, язв. Необходимо оценить влажность, эла-
стичность, упругость (тургор), характер волосяного покрова (тип оволо-
сенения, рост волос), состояние ногтей.
Оценивается состояние подкожной клетчатки (степень развития, мес-
та наибольшего отложения жира). При наличии отеков необходимо отме-
тить их локализацию, консистенцию, степень выраженности. При увели-
чении лимфатических узлов указать группы увеличенных лимфоузлов,
размеры, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность между
собой и с окружающими тканями, изменения кожи над пораженными
лимфоузлами.
Определить степень развития мышц, их тонус, наличие судорог,
болезненность при пальпации, наличие контрактуры.
При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на
наличие патологических искривлений его, подвижность при сгибании,
разгибании, боковых движениях, на болезненность позвонков.
При описании костей обратить внимание на их форму (искривление,
деформация), поверхность, болезненность.
При ходьбе определяется походка больного (изменена, не изменена).
Например, при поражении тазобедренных суставов определяется «ути-
ная» походка, переваливание с ноги на ногу. В положении больного сидя
и при ходьбе изучается осанка (правильная, неправильная). Изменение
осанки (поза «просителя») развивается при анкилозирующем спондило-
артрите.
При исследовании суставов необходимо описать конфигурацию
(форму), объем активных и пассивных движений, наличие припухлости,
деформации, анкилозов, болезненности, изменения температуры кожи над
суставом.
Изменение формы головы может быть связано с нарушением разви-
тия черепа. Оценивается форма головы, величина (овальная, круглая,
квадратная, микроцефалия, макроцефалия и т. д.), положение (прямое,
с наклоном в сторону, запрокинутая назад), подвижность (свободная,
ограниченная). Отмечается наличие непроизвольных движений головы
в виде тремора, покачивания.
Выражение лица больного отражает состояние, переживание, страда-
ние. При некоторых заболеваниях выражение лица является важным ди-
агностическим признаком («митральное» лицо, «лицо Корвизара», лицо
при акромегалии, базедовой болезни, повышенной температуре).
Необходимо обратить внимание на западение глаз, их блеск, состоя-
ние зрачков (сужение, расширение, реакцию на свет, конвергенцию), на
ширину глазной щели, наличие пучеглазия и симптомов, характерных для
некоторых заболеваний (Мебиуса, Грефе, Штельвага).
При осмотре шеи обращается внимание на форму шеи, пульсацию
на ней крупных сосудов (сонная артерия, яремные вены), на размеры
щитовидной железы (диффузное или ограниченное увеличение, наличие
узлов, консистенция).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При исследовании органов дыхания отмечают изменение носового
дыхания (свободное, затруднено), голоса (громкий, тихий, сиплый, афо-
ния). Проводится наружный осмотр носа
Необходимо описать форму грудной клетки (нормостеническая,
гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахи-
тическая и т. д.), ее симметричность, участие обеих половин в акте дыха-
ния, положение ключиц, лопаток, ход ребер, ширину межреберных про-
межутков, степень выраженности над- и подключичных ямок, кроме того,
характер дыхания, глубину, его частоту. В случае одышки определяется
фаза дыхания, в которую она возникает (инспираторная, экспираторная,
смешанная).
Измерение окружности грудной клетки проводится на уровне сосков
во время спокойного дыхания, на высоте вдоха и выдоха.
При пальпации определяется локальная болезненность, эластич-
ность (резистентность) грудной клетки, исследуют голосовое дрожание
(обычное, усиленное, ослабленное).
При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется харак-
тер перкуторного звука (ясный, легочный, тимпанический, коробочный,
притупленный, тупой) с точным определением границ каждого звука по
рёбрам и топографическим линиям.
Методом топографической перкуссии определяют границы между
легкими и рядом лежащими органами (сердцем, печенью, селезенкой
и кишечником). С помощью топографической перкуссии определяют:
– нижние границы легких;
– высоту стояния верхушек легких и их ширину (поля Кренига);
– подвижность нижнего края легкого.
справа
(по краю ребра)
слева
высота стояния верхушек легких спереди __________ _________
высота стояния верхушек легких сзади __________ _________
ширина полей Кренига __________ _________
нижняя граница легкого __________ _________
по окологрудинной линии __________ _________
по срединно-ключичной линии __________ _________
по передней подмышечной линии __________ _________
по средней подмышечной линии __________ _________
по задней подмышечной линии __________ _________
по лопаточной линии __________ _________
по околопозвоночной линии __________ _________
активная подвижность нижнего края
легкого (см)
__________
по срединно-ключичной линии __________ _________
по средней подмышечной линии __________ _________
по лопаточной линии __________ _________
Аускультация легких проводится над симметричными участками
грудной клетки. Вначале определяют характер основных дыхательных
шумов (везикулярное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное,
амфорическое, отсутствие дыхательного шума), затем указываются доба-
вочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация,
шум трения плевры, их локализация и характеристика.
Методом аускультации также определяется бронхофония над сим-
метричными участками (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаб-
лена с одной стороны).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Объективное исследование органов пищеварения начинают с осмот-
ра ротовой полости, языка, зубов, десен, зева, задней стенки глотки, мин-
далин. Отмечают цвет слизистой полости рта, наличие налета на языке,
трещин, состояние сосочков, увеличение размеров языка. Выявляют афты,
язвы, кровоизлияния на языке, слизистой рта. Отмечают рыхлость, крово-
точивость десен, состояние зубов (недостаточное количество, изменение
формы, наличие налета, кариеса). Описывают запах изо рта (обычный,
фруктовый, тухлых яиц и т. п.).
При осмотре живота определяют его форму (овальная, грушевидная),
наличие равномерных или неравномерных выпячиваний либо втяжений,
расширенных вен передней брюшной стенки, состояние пупка (втянут,
выпячен, сглажен), участие в акте дыхания, видимые пульсацию, пери-
стальтику, диастаз мышц живота, грыжевые выпячивания, развитие под-
кожных вен, окружность живота в сантиметрах.
Перкуссия брюшной полости применяется, главным образом, для
выявления в брюшной полости свободной жидкости и выявления метео-
ризма.
При поверхностной пальпации живота выявляется наличие болез-
ненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, опухолевидных
образований и грыж с указанием локализации, зон гиперестезии.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация про-
водится с определением положения органов, их размеров, болезненных
зон. Исследуются свойства отделов тонкого и толстого кишечника (сиг-
мовидная кишка, нисходящая ободочная кишка, слепая кишка, восходя-
щая ободочная кишка, терминальный отдел подвздошной кишки): шири-
на, форма, контуры, подвижность, болезненность, урчание.
Определяется местоположение, состояние участков малой и большой
кривизны желудка, его антральной части, пилородуоденальной области,
луковицы двенадцатиперстной кишки.
При аускультации живота оценивается кишечная перистальтика (ко-
личество перистальтических движений в минуту) над тонким и толстым
кишечником.
Исследование печени включает осмотр области нижней трети правой
половины грудной клетки и правого подреберья: асимметрия половин
грудной клетки, ограниченная подвижность при дыхании.
Прежде чем пальпировать печень, необходимо перкуторно опреде-
лить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но
и определить, с какого места следует начинать пальпацию.
При перкуссии печени исследуются ее границы и определяются раз-
меры печени по Курлову.
Определение верхней границы абсолютной тупости печени:
по правой передней подмышечной линии
Измерение высоты печеночной тупости:
по правой передней подмышечной линии _________________
правой срединно-ключичной линии _________________
правой окологрудинной линии _________________
Определение размеров печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии _________________
передней срединной линии _________________
левой реберной дуге _________________
При пальпации печени определяют консистенцию органа (мягкая,
плотная), состояние поверхности печени (гладкая, ровная, мелкобугри-
стая, крупнобугристая, болезненная, безболезненная), особенности края
печени (острый, закругленный).
Определяется состояние желчного пузыря при пальпации: локализа-
ция, форма, величина, консистенция, болезненность.
Исследование области поджелудочной железы проводится методом
осмотра нижней трети эпигастральной области и пальпации. Пальпаторно
можно определить форму, величину, консистентность, бугристость
увеличенной поджелудочной железы.
Селезенку исследуют методами:
– осмотра, при котором отмечают изменение конфигурации формы
живота в области локализации органа;
– при пальпации отмечается состояние левой половины живота,
подреберья, консистенция нижнего края селезенки (гладкий, неровный,
бугристый, болезненный);
– перкуссией определяют границы и размеры селезенки (определе-
ние верхней и нижней границ селезенки по средней подмышечной линии
слева, передней и задней границ по X межреберью (ребру), измерение
поперечника, длинника селезенки);
– при аускультации области селезенки можно выслушать шум
трения листков брюшины в случае гиперспленизма.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Выявляют наличие выпячиваний в поясничной области с указанием
локализации, покраснения и отечности кожи.
Определяют симптом поколачивания (положительный, отрица-
тельный).
Почки пальпируют в вертикальном и горизонтальном положении,
указывают локализацию пальпируемой почки, пальпируется вся или ее
нижний полюс, наличие болезненности, физическое состояние пальпи-
руемой почки (форма, величина, консистенция, характер _________поверхности
точниковых, реберно-позвоночниковых, реберно-поясничных точек для
выявления болезненности.
При аускультации области почек уточнить наличие шума в реберно-
позвоночном углу (локализация, систолический или диастолический).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Исследование поверхностной чувствительности:тактильной,
термической, болевой. Снижение или полное отсутствие чувствительно-
сти — нет, есть, характер, локализация.
Исследование глубокой чувствительности: мышечно-суставной,
вибрационной, чувство веса и т. д. Проведение пальценосовой пробы.
Определение руками чувства тяжести предметов с различным весом при
закрытых глазах.
Исследование больного в позе Ромберга — устойчив, неустойчив.
Определение сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова), пира-
мидных симптомов (Бабинского), рефлексов со слизистых оболочек (кор-
неальный, конъюнктивальный и др.).
Исследование вегетативной нервной системы: дермографизм —
красный, белый, розовый; приподнятый, стойкий.
V. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Данный раздел составляется как ход умозаключений, построенных из
выбранных по данным жалоб, анамнеза и объективного статуса основных
проявлений предполагаемого заболевания.
Это означает, что вы нашли симптомы и даже синдром или несколь-
ко синдромов, которые можно поместить с большой долей вероятности
в картину определённой патологии. Возможно, это не одна нозологиче-
ская форма, а так называемые синдромосходные заболевания. Об этом вы
и должны написать, показав — что убедительно, а что вызывает сомнения
в диагнозе и почему.
В формулировке предварительного диагноза выделите:
а) основное заболевание;
б) осложнение основного заболевания;
в) сопутствующее заболевание.
Обоснование предварительного диагноза с выделением при обосно-
вании последнего ведущих клинических синдромов нужно написать на
основании анализа жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных
объективного осмотра по следующим пунктам:
1) перечисление жалоб с выводом о преимущественном поражении
того или иного органа или системы (например, типичный болевой син-
дром, наличие лихорадки, одышки и т. д.);
2) перечисление данных анамнеза заболевания с выводом о предпо-
лагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт
миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перене-
сенную почечную колику, указание на выполненную операцию и т. д.);
3) перечисление данных анамнеза жизни с выводом о факторах риска
данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, нали-
чие профессиональных вредностей, вредных привычек — злоупотребле-
ние алкоголем и т. д.);
4) перечисление данных объективного исследования, выявивших от-
клонения от нормы в объективном статусе, или какие-либо симптомы
(например, наличие ожирения, кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза
и т. д.) с выводом о предположительном диагнозе заболевания;
5) помимо формулировки диагноза основной нозологической формы
необходимо привести данные, по которым можно конкретизировать диаг-
ноз с указанием стадии и формы течения болезни, фазы, степени активно-
сти, степени функциональных нарушений и т. д.;
6) перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений
данного заболевания;
7) сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая мо-
жет оказать влияние на имеющееся основное заболевание.
Возможен синдромный диагноз, если клиника не укладывается
в конкретное заболевание (с указанием спектра диф. диагноза): напри-
мер — синдром жидкости в плевральной полости, синдром кардиомега-
лии и т. д.
VІ. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Исходя из предварительного диагноза, назначается дополнительное
обследование больного методами, объем и характер которых определяет-
ся исходными данными. Дополнительное обследование включает лабора-
торные, инструментальные исследования и консультации смежных
специалистов.
Разместите все методы исследования (лабораторные и инструмен-
тальные) в порядке приоритетных, указав напротив каждого предполагае-
мый вами диагноз. С какой целью они необходимы и какого результата
можете ожидать: подтверждающего или исключающего?
Например:
ЭКГ — с целью исключения острого инфаркта миокарда, уточнения
наличия нарушений ритма и проводимости. У данного больного можно на
ЭКГ ожидать признаки острого инфаркта миокарда (перечислить), при-
знаки гипертрофии левого желудочка (в связи с сопутствующей гиперто-
нической болезнью), признаки рубцовых изменений (в связи с указанием
на перенесенный острый инфаркт миокарда ранее).
Анализ крови на билирубин — подтверждение наличия желтухи,
уточнение ее формы, у данного больного можно ожидать повышение
уровня билирубина за счет прямой фракции.
Анализ крови клинический — для подтверждения наличия признаков
инфекционной патологии — увеличение количества лейкоцитов, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Х. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Информация для этого раздела должна быть получена на основании
анализа современной литературы. Взгляды на этиологию заболевания
приводятся в сжатой форме. Опишите принятые в настоящее время схемы
патогенеза данного заболевания и наиболее u1074 вероятные патогенетические
механизмы, имевшие место у курируемого пациента. Кратко объясните
механизмы клинических симптомов и синдромов, выявленных у него.
Можно пользоваться схемами, таблицами, графиками и рисунками.
ХІI. ПРОГНОЗ И ВВЭ
Прогноз — перспектива возможных или закономерных ближайших
и отсроченных исходов болезни, оценка вероятности выздоровления
и выживания, качества жизни, профпригодности.
Для здоровья — выздоровление возможно или нет, т. к. данное забо-
левание — хроническое.
Для жизни — угрожает жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА) или нет
(глаукома, ожирение).
Для трудоспособности — степень ограничения (острый бронхит);
временная (инфаркт миокарда) или постоянная инвалидность (слепота,
тяжёлая форма бронхиальной астмы).
ХIІІ. ПРОФИЛАКТИКА
Первичная — предупреждение болезни, вторичная — предупрежде-
ние обострений, рецидивов хронического процесса.
ХІV. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
Дневник истории болезни заполняется в дни курации и отражает ди-
намику состояния больного за истекшее время и эффективность назна-
чаемых лечебных мероприятий. Выберите те дни курации (3), которые
наиболее ярко отражают динамику жалоб и состояния больного, а также
и подходы к лечению, например: вначале — при поступлении в больницу,
на высоте обострения заболевания, перед выпиской. Дневник можно
заполнить в виде таблицы. Внимательно отнеситесь к своему выбору
и заполнению этой таблицы. Она будет отражать ваши навыки анализиро-
вать всё, что было с больным, что делали вы в ретроспективе. Отразить
динамику или, если ее нет, диагностический поиск, коррекция назначе-
ний, дополнение ФТЛ и др.
ХV. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Оформление раздела. Кривая температуры, массы тела, объёмы вы-
питой, введённой внутривенно и выделенной из организма жидкости.
Лист в этом случае будет отражением эффективности лечения (регресси-
рование признаков декомпенсации сердечной недостаточности).
ХVI. ЭПИКРИЗ
История болезни завершается эпикризом, в котором кратко описы-
ваются основные жалобы больного и история его заболевания, объектив-
ные данные, основные лабораторные и инструментальные исследования,
диагностическое резюме, течение заболевания, во время наблю
Дата: 2016-10-02, просмотров: 135.
