Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
(status praesens)
О Б Щ И Й О С М О Т Р
1.Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2.Указать, соответствует ли внешний вид возрасту.
3.Сознание и его стадии: ясное, нарушение (ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).
4.Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.
5.Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д., лицо Корвизара.
6. Рост, вес, телосложение – конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).
7.Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая – гиперемированная, в том числе локальная гиперемия, синюшная, в том числе локальный цианоз, желтушная, землистая, бронзовая). Сыпи (форма), кровоизлияния, изъязвления, шелушения, расчесы, пигментация, депигментация (их локализация). Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (цвет, конфигурация, ломкость), наличие грибкового поражения.
8.Подкожная клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Складка на передней рюшной стенке Отеки – общие, местные (расположение, плотность), выраженность (незначительно - пастозность, значительные – указать локализацию, слоновость). Подвижность, плотность (мягкие, плотные, деревянистые). Окраска и температура кожи над отеками. Подкожная эмфизема.
9.Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, спаянность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость узлов. Наличие свищей.
10.Мускулатура: степень развития (умеренно, чрезмерно, слабо), симметричность, дрожание, судороги (клонические, тонические, тетанические), тонус (нормальный, повышенный – ригидность, пониженный), болезненность, мышечная сила.
11.Кости: локализация патологических изменений, искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы. Пальцы в форме барабанных палочек.
12.Суставы: форма, симметричность, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, имеется ли болезненность при пальпации, флуктуация, хруст, движения активные, пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), измерение обьема сустава в см при его деформации.
13.Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. Походка.
14.Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформация. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие - экзофтальм, западение (энофтальм), опущение века (птоз), величина зрачков.
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
15.Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.
16.Температура тела в момент исследования.
О Б С Л Е Д О В А Н И Е П О С И С Т Е М А М
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Нос: дыхание через нос (затруднено, свободное); отделяемое из носа, его характер и количество; носовые кровотечения.
Гортань: деформация и припухлость в области гортани; голос (громкий, тихий, читсый, сиплый, отсутствие голоса – афония).
Грудная клетка:
Форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичиных ямок (выпячены, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля); ритм дыхания (ритмическое, аритмическое, в том числе дыхание Чейна-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
Пальпация
Определение болезненных участков и их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям; при наличии патологического звука на ограниченных участках указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии (линия Дамуазо, треугольники Гарлянда, Раухфуса-Грокко).
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди
высота стояния верхушек сзади
ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии не определяется
по среднеключичной линии не определяется
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
Дыхательная экскурсия нижнего края легких (см):
по среднеключичной линии
по средней подмышечной линии
по лопаточной линии
Определение границ полулунного пространства Траубе:
Аускультация
Основные дыхательные шумы: характер дыхательных шумов над симметричными отделами легких – везикулярное, ослабленное, усиленное, жестковатое, саккадированное, бронхо-везикулярное, бронхиальное, бронхиальное с амфорическим оттенком, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина), «ватное» дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипы – сухие (высокие, низкие), влажные (различного калибра: крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), крепитация – их локализация, характер, количество, влияние кашля на их появление или увеличение, шум трения плевры (место выслушивания), симптомы шумы плеска Гиппократа.
Бронхофония: определение ее над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Осмотр
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (сердечный горб – нет, определяется), видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок (положительный, отрицательный), эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца – нет, определяется), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).
Пальпация
Верхушечный толчок: не определяется, определяется – его локализация, площадь (ограниченный, разлитой), высота (низкий, высокий, куполообразный или приподнимающийся), сила (усиленный, не усиленный, ослабленный);
Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь;
Локальная эктопическая пульсация в прекардиальной области: нет, определяется – над аортой, над рукояткой грудины, над легочной артерией, над трех створчатым клапаном, в точке Боткина;
Дрожание в прекардиальной области: нет, определяется–систолическое, диастолическое (над аортой, над рукояткой грудины, над легочной артерией, над трехстворчатым клапаном, в точке Боткина над верхушкой;
Местная болезненность: нет, определяется – небольшая, умеренная, резкая (указать локализацию);
Пульсация в эпигастрии: нет, определяется за счет брюшной аорты, за счет правого желудочка;
Пульсация печени (симптом Плеша): не определяется, определяется – передаточная, истинная;
Феномен качелей: нет, определяется
Пальпация дуги аорты (симптом Оливер-Кадарелли), ощупывание области больших сосудов справа, слева от грудины (описать патологию).
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
| Границы относительной тупости сердца (в см ) | |
| Правая | |
| Левая | |
| Верхняя |
Поперечник относительной тупости сердца (измерение в обе стороны от средней линии, в см)
Ширина сосудистого пучка (определяется на уровне 2-го межреберья, в см).
Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, митральная, аортальная, капельное, легочное, бычье)
Абсолютная тупость сердца
| границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | |
| Левая | |
| Верхняя |
Ширина абсолютной тупости сердца (в см).
Аускультация
Чиисло сердечных сокращений, ритм сердца (правильный, неправильный, при наличии аритмии указать форму аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, указать имеется ли дефицит пульса), ритм галопа, маятникообразный ритм.
Первый тон: его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, приглушенный, глухой), расщепление и раздвоение первого тона; указать аускульткативные точки, где найдены изменения; тембр тонов (звучность): нормальная, хлопающий, бархатный, металлический и др.
Второй тон на аорте, на легочной артерии: его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный – акцетированный), расщепление или раздвоение; указать аускультативные точки, где найдены изменения; тембр тонов (звучность): нормальная, хлопающий, бархатный, металлический и др.
Дополнительные тоны: III тон, IV тон, пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (эмбриокардия).
Шумы:
Отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический;
Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), его тембр (высокий, низкий), сила (резкий, слабый), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий;
Место наибольшей интенсивности при выслушивании, проводимость;
Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физических нагрузок;
Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый, громкий, тихий, нежный);
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп – выраженность пульсаций, эластичность, плотность и гладкость артериальной стенки, извитость артерий, синхронность ритма. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье)
Артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота (изменение при нагрузке), ритм (форма аритмий, наличие дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм.рт.ст. (по методу Короткова).
Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.
Выслушивание яремных вен (шум волчка).
Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр
Полость рта: запах изо рта (обычный, зловонный, гнилостный, мочи, ацетона).
Зубы: сколько зубов отсутствует; число кариозных и наличие периодонтитов. Шатающиеся зубы, отложения на зубах, протезы.
Десны: цвет, кровоточивость, изьязвления, нагноения, серая кайма на деснах;
Слизистая внутренней поверхности рта – твердое и мягкое небо: окраска, пигментация, геморрагии, изьявления, рубцы, незаращение твердого неба.
Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета); сухой, влажный; малиновый язык со сглаженными сосочками; наличие изьявлений, рубцов; затрудненное высовывание и отклонение языка в сторону при высовывании.
Глотка: окраска слизистой (нормальная, краснота, сухость слизистой, поверхность гладкая, зернистая).
Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.
Живот: исследование лежа и в положении стоя – величина, его симметричность, конфигурация живота: нормальная, ладьевидная (втянутый живот), равномерное выпячивание, симметричное и несимметричное выпячивание; отвислость, втянутость в верхней части «лягушачий» живот; отложение жира; участие в акте дыхания; венозная сеть; видимая перистальтика желудка, кишечника; наличие полос, пигментация; рубцы – локализация; расхождение прямых мышц живота; состояние пупка; определение окружности живота в см.
Пальпация
Поверхностная ориентиовочная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации, расхождение прямых мышц живта и наличие грыж белой линии, перитонеальные симптомы; ощупывание грыжевых отверстий; симптомы Менделя, Блюмберга-Щеткина, болезненность в точке Мак-Бурнея и др. болевые точки;
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову–Стражеско:
Опрделение локализации, болезненности, размеров, тонуса, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчание сигмовидной, слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, нижней границы желудка – большой кривизны (по Образцову, с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, сукуссии, шума плеска, аускультаторной перкуссией (по реберной дуге)), привратника, поперечно - ободочной кишки.
При наличии опухоли определить локализацию, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность, смещаемость при дыхании; определение свободной жидкости в брюшной полости методом флуктуации.
Осмотр заднепроходного отверствия, наличие геморроидальных узлов.
Перкуссия
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
Аускультация
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр
Наличие ограниченного выпячвания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Определение верхней, абсолютной и относительной границ печени по Образцову–Стражеско по соответствующим линиям:
Размеры печени по Курлову
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру)
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии
по передней срединной линии
по левой реберной дуге
Поколачивание по реберной дуге (симптом Ортнера, Калька, Кера).
Пальпация
Печень: уточнение нижних границ печени по правой среднеключичной, передней срединной и левой парастернальной линиям; характеристика края печени (острый или закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая); определение печени путем баллотирующей пальпации – симптомом «льдинки».
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичиной линии (см)
по передней срединной линии (см)
по левой реберной дуге (см)
Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря (форма, величина), его прощупываемости, подвижности, консистенции, болезненности; определение болевых зон, а также наличие симптомов Курвуазье и френикус–симптома диафрагмальная болевая точка – симптом Мюсси-Георгиевского.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
Перкуссия
Определение верхней и нижней границ (по средней аксиллярной линии), определение продольного и поперечного размеров селезенки по Курлову в см
Пальпация
Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр
Поясничная область: наличие покраснения кожи, припухлости, отечности, сглаживание контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания.
Перкуссия
Поясничная область: определение симптома поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.
Пальпация
Почки: глубокая бимануальная пальпация в горизонтальном и вертикальном положении больного, при увеличении почек – их болезненность (болевые точки); определить степень смещения почки (I, II, III), величину, форму, характер поверхности, консистенцию, болезненность;
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно); половые органы; наружный осмотр.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 150.