Непарная верхняя геморроидальная артерия – является конечной вет­вью также непарной нижней мезентериальной артерии. Ветви ее идут по задней поверхности прямой кишки и разветвляются по ее стенкам. Ветви ее участвуют в снабжении кровью – справа на 7, 11 часов, слева – одним стволиком на 3 часа дистальной части сигмы.

Парная средняя геморроидальная артерия является ветвью подчрев-ной артерии или внутренней срамной артерии. Ветви ее разветвляются в нижней части ампулы прямой кишки.

Нижняя /парная/ геморроидальная артерия отходит от срамной арте­рии з седалищно-прямокишечной ямке и снабжает кровью анальный канал кишки.

Вены. Одноименные вены идут параллельно соответствующим артериям. Все вместе они образуют венозное сплетение прямой кишки. Следует различать два сплетения. Наружное – образует венозную сеть в окружающей клетчатке и в мышечном слое, и внутреннее – оно располагается в подслизистом слое. Из венозной сети прямой кишки образуются венозные стволы. Верхняя прямокишечная вена идет с верхней геморроидальной артерией, впадает в нижнюю брыжеечную вену и несет кровь через воротную вену в печень. Средние и нижние прямокишечные вены, как и вены других внутренностей малого таза изливают кровь через подчревные вены в подвздошные и в нижнюю полую вену. Thomson /1975/ показал, что сосудистая ткань сконцентрирована на 4, 7, 11 часов. Эти сосудистые подушки находятся в подслизистой и поддерживаются соединительной тканью и гладкой мышцей (Трейца), после разрыва которой сосудистая ткань пролабирует, возникает геморрой.

Иннервация. Кожа области заднего прохода и произвольные мышцы прямой кишки иннервируются корешками 3-4-5 крестцовых нервов.

Физиология прямой кишки. Деятельность толстого кишечника тесно связана с функционированием всего организма.

Как известно, у человека за сутки из тонких кишок в толстые перехо­дит около 4000 г пищевой кашицы (химуса). Из 4 л химуса в толстых киш­ках остается 150-200 сформированного кала. Он состоит из остатков не переваренной пищи, из продуктов жизнедеятельности кишки и из живых и мертвых бактерий. Количество бактерий занимает значительную часть ка­ла – до 50% и более.

Важнейшими функциями прямой кишки и анального канала являются:

1) резервуарная – накапливание и держание каловых масс;

2) эвакуаторная, т.е. акт дефекации;

3) всасывательная.

А.М.Аминев большое значение придает типу дефекации. Он вы­деляет два основных типа дефекации: одномоментный и двух- или многомоментный тип. При первом типе дефекация совершается одномоментно, быстро. При втором – после нескольких напряжений брюшного пресса вы­брасывается все содержимое, скопившееся в прямой кишке. Но не ощуща­ется полного опорожнения кишечника. У человека остается чувство не­удовлетворенности, незаконченности. Через несколько минут появляется повторный, настоятельный позыв на дефекацию. Выбрасывается вторая порция содержимого кишечника. Объясняется это особенностями нервной системы, а также формой кишки. При ампулярной кишке весь кал скап­ливается в ампуле и выбрасывается одномоментно. При цилиндрической форме прямой кишки чаще наступает двухмоментная дефекация. Послед­няя, как считает Аминев, способствует возникновению некоторых заболе­ваний прямой кишки. Двух- и многомоментные акты дефекации, которые длятся иногда до 15-30 и более минут способствуют, по его мнению, рас­ширению венозной сети прямой кишки, ведут к растяжению подвешиваю­щего аппарата, способствуя возникновению геморроя, выпадению прямой кишки и т.д.

Исследование прямой кишки.

Осмотр. При помощи простого осмотра можно обнаружить воспали­тельные явления при парапроктитах, свищи, наружные геморроидальные уз­лы, опухоли и т.д. При подозрении на трещину осмотр производится сле­дующим образом: необходимо взять две марлевые салфетки, положить с бо­ков от заднего прохода и пальцами, положенными на салфетки, растягивать кожу. Больной при этом должен слегка натужиться. При выпадении заднего прохода или внутреннем геморрое надо попросить больного натужиться над судном или тазом. Но лучше всего осмотр в таких случаях производить в туалетной комнате, где в естественных для дефекации условиях не влияют на больного никакие сдерживающие моменты.

Пальцевое исследование

«Medicus sapiens semper digitum in ano tenet».

Это древнее выражение переводится так: "Медик умный всегда свой палец в задний проход введет". Не исследовав прямую кишку пальцем, мы можем за безобидный геморрой принять рак прямой кишки, ранения ампу­лы, стенозы кишки, воспалительные процессы в стенке кишки и парарек-тальной клетчатке не могут быть распознаны без этого исследования Даже при кишечной непроходимости симптом Грекова или Обуховской больни­цы поможет нам выяснить причину страдания больного.

В зависимости от предполагаемой болезни больной занимает или коленно-локтевое положение, или на боку, или на корточках. На правую руку надевают перчатку, смазывая палец вазелином. Вводя палец в прямую кишку, обращают внимание на тонус и толщину сфинктера, наличие уп­лотнений, опухолей, состояние костных стенок малого таза, предстатель­ную железу, матку у женщин. Иногда исследование прямой кишки допол­няется чрезвлагалищным исследованием. Приходится другой раз произво­дить и исследование по Отту – это сочетанный метод исследования прямой кишки и влагалища двумя пальцами.

Кроме выше указанных методов широко используются врачами не­которые аппараты для исследования прямой кишки. Это различные вари­анты аноскопа, предложенные впервые Веизапёе. К таким приборам отно­сятся сфинктероскоп, аноскоп и малый и большой проктоскопы. Название зависит от длины тубуса, типа оптики. Аминев считает противопоказанной ректороманоскопию при чрезмерной кровоточивости прямой кишки, при стриктурах ее, при перитонитах, тяжелых декомпенсациях сердечно­сосудистой деятельности, психозах, при остром геморрое.

Вышеуказанные методы исследования применяются почти всем боль­ным, которые предъявляют жалобы на боли или нарушение деятельности прямой кишки. Несколько реже применяют рентгенологические методы исследования (по показаниям). Чаще для полноты исследования в прямую кишку вводят контрастное вещество, реже воздух. Только в специальных проктологических отделениях используются дополнительные методы ис­следования: сфинктерометрия, электромиография и др.

МКБ10

Геморрой. С древних времен до конца прошлого столетия в медици­не под этим термином имели в виду кровотечение из всех других органов, а также истечение всех других жидкостей.

История. Это заболевание было известно в Вавилонской империи около 4200 лет назад. В XX веке до н.э. самые знаменитые врачи, которые лечили геморрой, были внесены в кодекс Хаммуруби.

Амбруаз Паре /XVI в./ считал, что умеренные кровотечения об­легчают состояние больных при меланхолии, проказе, сужении заднего прохода.

F.Salmon /1829г./ предложил делать продольные разрезы вдоль узла, соединяющиеся снаружи. Каждый узел препарировался, а его ножка пере­вязывалась вверху.

Дословный перевод этого слова означает истечение крови. А вообще, геморрой, varices nacmorrnoidales. как заболевание, представляет собой варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождаю­щееся определенными клиническими симптомами.

Анатомы различают наружное или нижнее, и внутреннее или верхнее геморроидальные сплетения. Первое, расположенное по окружности анального отверстия и канала, дренируется через нижнюю и среднюю прямокишечные вены в систему нижней половой вены. Но часть ветвей через верхнюю прямокишечную вену дренируется в систему воротной ве­ны. Границей между наружным и внутренним геморроидальным сплетени­ем со стороны слизистой прямой кишки является зубчатая или гребешковая линия.

В зависимости от того, в каком сплетении наблюдаются узлы, мы го­ворим о наружном или внутреннем геморрое, который старые русские вра­чи называли словом "почечуй".

Этиология и патогенез геморроя. С несомненностью установлено, что имеется два ряда причин геморроя: врожденные, которые можно на­звать предрасполагающими, и последующие экзогенные и эндогенные влияния, которые можно назвать выявляющими условиями или причина­ми. Расшифровывая эти факторы, можно перечислить следующие основ­ные причины:

1.Отсутствие клапана у отводящих вен геморроидального сплетения.

2.Длительное пребывание людей в стоячем или сидячем положении при редких сокращениях тазовых и ягодичных мышц. Считалось, что сиде­ние действует как согревающий компресс, вызывающий геморрой. По этому поводу следует отметить, что статистика не подтверждает укоре­нившийся с прошлых столетий взгляд о том, что геморрой наблюдается преимущественно у людей, работающих в сидячем положении и веду­щих сидячий образ жизни.

3.Кавернозные тела анального канала на 3,7,11 часов (артериовенозные шунты).

4.Часто возникающие резкие напряжения во время работы.

5.Длительные, упорные запоры.

6.Привычка к острой и пряной пище, вызывающей гиперемию тазовых органов.

7.Алкоголь, секс, разрыв мышц Трейца.

8.Длительные спазмы сфинктера при хронических катаральных колитах или трещинах заднего прохода.

9.Заболевания органов малого таза (воспаления, опухоли), обус­лавливающие механическое сдавливание вен отводящих.

10. Общие заболевания, приводящие к застою крови в системах полой или воротной вен.

11. Беременность и роды.

12. Нельзя не учитывать мнение А.М.Аминева о влиянии патологии дефе­кации на происхождение геморроя. Он считает, что длительная двух- и многомоментная дефекация может играть роль выявляющего фактора. Он приводит данные Хитовой, что если в норме двухмоментная дефе­кация имеет место у 20-25% людей, то у страдающих геморроем она наблюдается у 84%. Поэтому он предлагает новый и своеобразный ме­тод профилактики геморроя – устранение многомоментный дефекации и выработка естественной и нормальной одномоментной дефекации. Со­вет: лучше кратковременно 2-3 раза сходить на унитаз, чем длительные восседания при таком типе дефекации.