1. Аппендикулярная колика

2. Простой аппендицит: поверхностный, катаральный

3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоратавный) аппен­дицит

4. Осложненный, аппендицит: (аппендикулярный инфильтрат, аппен­дикулярный абсцесс, гнойный перитонит, пилефлебит, сепсис и др.).

Симптоматика острого аппендицита

1. Боль. Острая боль в животе является основным и ранним проявлением острого аппендицита. У большинства больных внезапная боль возникает в эпигастрии или около пупка (висцеральная боль) с последующим переме­щением в правую подвздошную область (переход в боль соматическую) – симптом Кохера. В отдельных случаях боль появляется сразу в правой подвздошной области. Интенсивность болей обычно не очень велика, как правило, они не иррадиируют. При ретроцекапьном и забрюшинном поло­жении аппендикса боль может ощущаться в поясничной области, иррадиировать в правое бедро. При медиальном расположении отростка боль мо­жет возникать около пупка. Иногда боль иррадиирует вниз.

2. Диспепсический синдром (анорексия, тошнота и рвота) наблюдается в 40-42% случаев. Рвота чаще бывает однократной, носит рефлекторный ха­рактер и не приносит облегчения. Боли предшествует рвота.

3. Синдром динамического илеуса. При остром аппендиците наблюдается задержка стула вследствие пареза кишечника. При тазовом расположении отростка могут быть поносы, тенезмы.

4. Дизурические расстройства. При расположении аппендикса около мо­четочника (ретроцекальное расположение) боли могут быть в правой пояс­ничной области, сопровождаться дизурией с микрогематурией. При тазо­вой локализации червеобразного отростка могут наступать дизурические расстройства: учащенное и болезненное мочеиспускание.

5. Температура тела и частота пульса. У большинства больных острым аппендицитом наблюдается умеренная тахикардия и повышение темпера­туры тела до субфебрильных цифр. При прогрессировании перитонита частота пульса не соответствует температуре "симптом ножниц".

6. Объективные симптомы острого аппендицита:

• болезненность при пальпации в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея);

• мышечное напряжение передней брюшной стенки свидетельствует о вовлечении п воспалительный процесс париетальной брюшины. Оно зависит от локализации аппендикса, от степени распространения воспалительного процесса на окружающие ткани, общего состояния больных, возраста, степени развития мышц брюшного пресса и под­кожной жировой клетчатки и т.д. При ретроцекальном и ретропери-тонеальном расположении червеобразного отростка можно наблюдать ригидность мышц поясницы;

• симптом Щеткина - Блюмберга;

• признак Менделя;

• симптом Ровзинга

• симптом Ситковского;

• симптом Воскресенского;

• симптом Бартомье - Михельсона (при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку болезненность выражена сильнее, чем на спине);

• ректальные симптомы (болезненность при пальцевом исследовании ам­пулы прямой кишки, наличие болезненного инфильтрата, разница в ректальной и кожной температуре превышает 1° Цельсия).

7. Изменения в периферической кроки: лейкоцитоз (умеренный), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и появление незрелых форм лейкоцитов.

8. УЗИ при подозрении на инфильтрат, для исключения холецистита, оп­ределения выпота в брюшной полости, исключения внематочной беремен­ности и т.д.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится со сле­дующими заболеваниями, обязательно по симптомам (см. таблицу).

I. Заболевания органов грудной полости (вне брюшной полости):

1. Острые заболевания легких и плевры

2. Острые сердечные заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда).

П. Заболевания органов брюшной полости, при которых не требуется экс­тренное оперативное вмешательство:

1. Аднексит.

2. Пельвиоперитонит.

3. Заболевания правой почки и мочевыводящих путей.

4. Острый холецистит.

5. Острый панкреатит.

6. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Терминальный илеит.

8. Острый дивертикулит.

9. Мезентеральный лимфаденит.

10. Гастроэнтерит.

III. Заболевания, при которых требуется экстренное оперативное вме­шательство:

1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Острая кишечная непроходимость.

3. Разрыв и перекрут яичника.

4. Внематочная беременность.

5. Перитонит любой этиологии.

Дифференциальный диагноз

Аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей характеризуется следующими осо­бенностями: малая специфичность клинической картины вследствие не­полноценной координирующей роли Ц.Н.С.; склонность к иррадиации нервных импульсов; обширность висцеро-висцеральных связей; быстрое наступление интоксикации вследствие повышенной резорбтивной способ­ности брюшины, сальника.

У детей 3-4 летнего возраста острый аппендицит начинается с общих явлений (беспокойство, нарушение сна, высокая температура, частая рвота, жидкий стул, иногда со слизью). Жалобы на боль в правой подвздошной области в этом возрасте почти не встречаются. Боли часто локализуются в области пупка. Дети становятся пассивными, в постели принимают выну­жденное положение (лежат на правом боку с приведенными бедрами к жи­воту). Выражение страдания на лице.

При объективном исследовании ориентируются на такие симптомы, как место наибольшей болезненности, пассивное (на высоте вдоха) напря­жение мышц внизу-живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ребенка при осмотре не будить, при этом нередко использует­ся медикаментозный сон (в прямую кишку, в зависимости от возраста, вводится 10-25 мл 3% раствора хлоралгидрата).

Характерно быстрое развитие деструкции в червеобразном отростке и раннее наступление осложнений (чаще диффузного и разлитого перито­нита) вследствие недоразвития сальника и недостаточного отграничения воспалительного процесса.

Аппендицит у беременных

Течение аппендицита в первой половине беременности не отличается от его течения вне беременности. У беременных острый аппендицит встречается чаще, чем у остального населения, что обусловлено нарушени­ем кровообращения при смещении вверх и кнаружи слепой кишки и ап­пендикса, а также повышением вирулентности микрофлоры в результате запоров и нарушения опорожнения червеобразного отростка.

Особенности клинического течения:

1. Нетипичное расположение зоны болезненности вследствие смещения кверху слепой кишки и аппендикса увеличенной матки.

2. Слабо выраженный болевой синдром.

3. Локальное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга могут быть слабо выраженными или вообще отсутствовать в результате пере­растяжения мышц брюшного пресса и оттеснения воспалительного оча­га от передней брюшной стенки увеличенной маткой.

4. Рвота не имеет диагностического значения, т.к. часто встречается при беременности.

5. Характерны и полезны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Все беременные независимо от сроков беременности с приступом ост­рого аппендицита подлежат хирургическому лечению.

При сомнительной клинике у беременных лучше расширить по­казания к операции независимо от сроков беременности.