Повреждения груди при политравме встречаются у 18,5% пострадавших. Чаще они бывают закрытыми. Это:

- простые и множественные переломы рёбер, без повреждения и с повреждением лёгкого;

- простой и напряжённый пневмоторакс;

-  кровотечение в плевральной полости – гемоторакс;

-  кровоизлияние в ткань лёгкого – пульмонит;

-  ушиб сердца;

- синдром сдавления груди;

-  разрывы диафрагмы.

Диагностика закрытых повреждений груди складывается из общеклинических методов исследования и инструментальных.

Первое, на что должен обратить внимание врач – есть или нет дыхательная недостаточность. Отдышка видна на глаз. Надо сосчитать число дыханий в минуту, и непременно в истории болезни в описании статуса органов дыхания должно быть обозначено число дыханий в минуту. Если 16 – 20 в минуту, то дыхательной недостаточности нет, если 24 – 26, то надо найти причину. Если дыхание 35 и более в минуту, то это тяжёлая дыхательная недостаточность.

При пальпации груди определяется эмфизема, её распространённость. Это один из признаков повреждения паренхимы лёгкого.

При пальпации рёбер и их хрящевых порций (и дуг) определяется локальная болезненность, это симптом перелома ребра. На RÖ снимках переломы рёбер часто не видно. (нарисовать на доске)

Очень важно пропальпировать в 5-м межреберье слева по среднеключичной линии или чуть кнаружи верхушечный толчок сердца. Если его нет, то имеется тампонада сердца.

Надо любить перкутировать грудь и уметь это делать. Перкуссия позволяет определить жидкость (кровь) в плевральной полости, границы средостенья и сердца, воздух в плевральной полости (пневмоторакс).

Врач – хирург и травматолог часто не имеют при себе фонендоскоп, потому, не слушая больного, часто делают запись в истории болезни – «дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон».

Показать свой фонендоскоп (рис. )с резиновой трубочкой, вставляемой в одно ухо.

Надо знать, что если больной лежит, и в плевральной полости есть жидкость (кровь), то дыхание в передних отделах хорошо выслушивается. Надо в этих случаях непременно прослушать дыхание сзади. Его там не слышно! Пример – больная Флягина)

Есть или нет дыхание с той или иной стороны – это очень важный симптом гемо – и пневмоторакса, ушиба лёгкого (пульмонит), ателектаза лёгкого, разрыва диафрагмы.

Инструментальные методы –

RÖ –грамма груди (она выполняется каждому больному с возможной политравмой - кататравма, ДТП, избиение), УЗИ – исследование (наличие жидкости в плев. полости), КТ – переломы рёбер и позвоночника, кровоизлияния в плев. полости, в легкое, в средостенье; ЭКГ – ушибы сердца!

               Отдельные виды повреждений груди

Переломы рёбер могут быть простые (до 6 рёбер) и множественные (более 6, клапанные).

Те и другие м. б. с повреждением лёгкого и без повреждения лёгкого.

Признаки повреждения лёгкого:

- кровохаркание,

- подкожная эмфизема,

- пневмо- и гемоторакс.

Если вы выставляете диагноз повреждение лёгкого, то непременно должны назначить антибиотики (пневмония! ).

Клапанные переломы рёбер являются причиной парадоксальных смещений грудной стенки. В этом случае при вдохе часть грудной стенки (между сломанными по двум линиям рёбрами) западает. Лёгкое не расправляется. Возникает тяжёлая дыхательная недостаточность.

Н.К. Митюнин для устранения парадоксальных смещений грудной стенки предложил постоянное демпферное скелетное вытяжение за грудину (пулевыми щипцами) и рёбра (шёлковыми, прочными нитями). Это можно осуществить на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ).

Пневмоторакс – при закрытой травме груди возникает из - за повреждения лёгкого. Пневмоторакс может быть клапанным, когда с каждым вдохом через рану паренхимы лёгкого воздух поступает в плевральную полость. Через разорванную париетальную плевру он выходит в мягкие ткани груди и средостенья, давая подкожную и межмышечную эмфизему, эмфизему средостенья - пневмомедиастиум.

Они хорошо видны на RÖ –грамме.

При клапанном пневмотораксе воздух всё больше и больше скапливается в плевральной полости, сдавливая лёгкое. Оно всё больше и больше спадается, сдавливая в какой-то момент рану лёгкого – клапан. Это состояние называется напряжённый клапанный пневмоторакс.  Давление воздуха в плевральной полости выше атмосферного и воздух из неё через разорванную париетальную плевру выходит в мягкие ткани, увеличивая подкожную эмфизему. Давление в плевральной полости снижается, лёгкое расправляется, и клапан вновь открывается. Вновь воздух из раны паренхимы (через клапан) начинает поступать в плевральную полость. Такое состояние называется «перемежающийся клапанный пневмоторакс». 

Каждый врач должен знать признаки напряжённого клапанного пневмоторакса и уметь оказать неотложную помощь такому больному. 

Признаки напряжённого клапанного пневмоторакса:

-   большая нарастающая подкожная эмфизема, захватывающая грудь, шею, лицо, живот, мошонку, бёдра больного;

-   нарастающая лёгочная и сердечная недостаточность, проявляющаяся учащённым дыханием, цианозом, частым пульсом;

-   грудь больного раздута воздухом, потому при перкуссии всюду коробочный звук, при аускультации тоны сердца не слышны, дыхание не выслушивается ни слева, ни справа;

Надо срочно пунктировать плевральную полость толстой иглой, чтобы облегчить состояние больного, превратив напряжённый пневмоторакс в открытый. Но с какой стороны сделать пункцию?! А с любой – сделали слева (во втором межреберье по средне-ключичной линии), воздух со свистом не выходит. Значит напряжённый пневмоторакс, с другой стороны. Первую иглу надо извлечь и спунтировать плевральную полость, с другой стороны.

Если пункция выполнена на ФАПе или в участковой больнице, или врачом скорой помощи, то иглу на стороне клапанного пневмоторакса не извлекают, а фиксируют её к коже липким пластырем и транспортируют больного в больницу, превратив напряжённый пневмоторакс в открытый.

Пример - киническое наблюдение 53-летнего мужчины с напряжённым пневмотораксом в нашей больнице.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Он может быть по величине:

 малый – кровь только в диафрагмальном синусе,

средний - уровень крови до переднего отростка 6-го ребра,

большой - до переднего отростка 3-го ребра,

тотальный – кровь занимает всю плевральную полость. Средостенье и   

сердце смещены в противоположную сторону.

При закрытой травме груди обычно не бывает большого и тотального гемоторакса. Они (большой и тотальный) бывают при ранениях груди, когда повреждена межрёберная артерия или внутренняя грудная артерия, или сосуды корня лёгкого.

При закрытой травме груди тотальный гемоторакс бывает редко – при разрыве аорты и разрыве отходящих от её дуги стволов.