Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

В пролиферативную фазу предпочтение отдается гидроксимочевине (0,5–1 г/сут) из-за выраженного миелофиброзного компонента заболевания.

 Глюкокортикоиды назначаются для уменьшения размеров селезенки и для лечения иммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, которые часто осложняют течение заболевания.

Стандартная терапия состоит из заместительных гемотрансфузий при развитии анемии, назначения андрогенов. Эффективность спленэктомии сомнительна. Альтернативой общепринятым методам лечения может быть применение интерферона-α.

Последним достижением является использование генно-инженерного моноклонального антитела — ингибитора гена JAK-2: препарат Джакави.

 

3. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (болезнь Вакёза)

синонимы: первичная полицитемия, эритремия, болезнь Вакёза.

Истинная полицитемия - хронический лейкоз миелоидной природы, при котором субстратом опухоли являются зрелые эритроциты.

 

При полицитемии не исключается пролиферация не только эритроидного, но и гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Это значит, что эритроцитоз, характерный для истинной полицитемии, может сопровождаться лейкоцитозом и тромбоцитозом.

 

Эпидемиология

средний возраст заболевших колеблется от 60 лет до 70–79 лет.

 Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины

 

Этиопатогенез

Возможная причина - мутация тирозинкиназы JAK-2 (Янус-киназы), где в позиции 617 валин заменен фенилаланином. Причины данной мутации в настоящее время не ясны.

Семейная предрасположенность к этому заболеванию показывает важную роль генетических факторов в возникновении полицитемии.

Заболевание носит клональный характер (это доказано моноклональным типом экспрессии фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) — образование опухолевого клона в костном мозге за счет преимущественно зрелых эритроцитов.

За счет увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов.

Клиническая картина

В клинических проявлениях болезни преобладает плеторический синдром и осложнения, связанные с тромбозом сосудов.

 

· кожа имеет красно-вишневый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела — эритроцианоз. Язык и губы синевато-красного цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована), изменен цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). –>переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления ее движения.

· Ухудшение кровообращения -> усталость, головная боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, утомляемость, одышка, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения, повышение артериального давления, развиваются язвенные дефекты в 12пк и желудке

· Повышенное количество тромбоцитов и возникновение в капиллярах микротромбов может приводить к эритромелалгии — кратковременным нестерпимым жгучим болям в кончиках пальцев рук и ног.

· кожный зуд, который усиливается после купания в теплой воде.

· увеличение селезенки разной степени, но может быть увеличена и печень. Это обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепатолиенальной системы в миелопролиферативном процессе.

· склонность к образованию тромбов. Это приводит к нарушению кровообращения в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных, селезеночных сосудах. Склонность к тромбозам объясняется повышенной вязкостью крови, тромбоцитозом и изменением сосудистой стенки. Таким образом, у больных могут развиваться инфаркт миокарда , инсульты, тромбозы различных сосудов и т. д.

· кровотечения, что объясняется относительной гипофибриногенемией за счет повышенного объема циркулирующей плазмы.

 

Стадии полицитемии:

– начальная;

– развернутая;

– анемическая.

Начальная стадия заболевания характеризуется, как правило, изолированным эритроцитозом и отсутствием гепатоспленомегалии. В развернутую стадию (полицитемическую) появляется тромбоцитоз и умеренный лейкоцитоз, гепатоспленомегалия. При большой давности заболевания (10 лет и более) у больных

ИП начинаются процессы «угасания» костномозгового кроветворения вследствие прогрессирующего миелофиброза, поэтому на смену полицитемии закономерно приходит анемия (анемическая стадия). У небольшого числа пациентов (1–3%) заболевание заканчивается острым миелобластным лейкозом.

 

Лабораторные данные.

· Эр увел. 6×1012–8×1012/л.

· Гемоглобин повышается до 180–220 г/л,

· Цветовой показатель меньше единицы.

· Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен — в 1,5–2,5 раза,

· Гематокрит (соотношение эритроцитов и плазмы) резко меняются за счет повышения эритроцитов и достигают значения 65% и более.

· Ретикулоциты увел.до 15–20 промилле,

Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты.

· Лейкоциты увел. в 1,5–2 раза до 10,0×109–12,0×109 в литре крови.

 У некоторых больных лейкоцитоз достигает более высоких цифр. Увеличение происходит за счет нейтрофилов, содержание которых достигает 70–85%. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг. Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов.

· Тромбоциты увел.до 400,0×109–600,0×109

· Вязкость крови значительно повышена, СОЭ замедлена (1–2 мм за час).

· Увеличивается уровень мочевой кислоты.

 

Миелограмма:

расширение эритропоэза, уменьшение числа клеточных элементов других ростков.

Трепанбиоптат

отмечается увеличение объема гемопоэтической ткани с уменьшением количества жировой.

 

Некоторые авторы (Berlin N.) предлагают использовать для диагностики истинной полицитемии так называемые «большие» и «малые» критерии.

К большим критериям относят увеличение массы эритроцитов, спленомегалию и нормальные параметры насыщения крови кислородом.

Малыми критериями считаются: тромбоцитоз более 400×109/л, лейкоцитоз более 12×109/л, повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, повышение уровня витамина В12 в крови.

Диагноз истинной полицитемии предлагается ставить при наличии всех трех больших критериев или двух больших и двух малых критериев.

 

Лечение

Лечение истинной полицитемии складывается из механического удаления избыточного количества эритроцитов (кровопускание и эритроцитаферез), циторедуктивной терапии (химиотерапии) для уменьшения массы эритроцитов, назначения антиагрегантов.

 

Кровопускание (флеботомия) — ведущий метод лечения. Кровопускание уменьшает объем крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при плеторе и гематокрите выше 55%. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45%. Удаляют 300–500 мл крови с промежутками в 2–4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140–150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД гепарина.

Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800 000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.

Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом, который не вызывает гиперкоагуляции и может применяться при тромбоцитозе.

Циторедуктивная терапия:

1. Гидроксимочевина (гидреа, литалир). Эти препараты рекомендуются для возрастной группы 50–70 лет.

2. Миелосан (бусульфан) — показан для лечения полицитемии при резистентности к гидроксимочевине в возрасте старше 70 лет.

3. Альфа-интерфероны — показаны в молодом возрасте (менее 50 лет). При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.

4. Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5–3 мг в день.

5. Ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб) в настоящее время находятся на стадии клинических исследований при истинной полицитемии.

Дезагреганты. Обязательным компонентом лечения является назначение дезагрегирующих средств (курантил, трентал, аспирин, клопидогрел).

Цель назначения дезагрегантов — профилактика тромботических осложнений, к которым наблюдается резко выраженная склонность у данной категории больных из-за высокого эритроцитоза и тромбоцитоза.

Прогноз

Прогноз у больных истинной полицитемией достаточно благоприятный; при адекватном лечении выживаемость колеблется в пределах от 10 до 20 лет (в среднем 13,5 лет), зачастую превышая 12-летний рубеж. Однако весьма высокой остается смертность на этапе, предшествующем установлению диагноза; основной причиной гибели пациентов являются тромботические осложнения (инсульты, инфаркты и т. д.), возможно развитие миелофиброза и миелолейкоза.