Апластические анемии – группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, уменьшениемм клеточности (абсолютного содержанияклеток) костного мозга при содержании бластов менее 5%

Классификация: 1) Врожденные ( анемия Фанкони)

2) Приобретенные

3) Идиопатические (причина неясна)

Этиология:

· Воздействие химических веществ (бензол, свинец, токсины, пестициды)

· Воздействие ЛС (хлорамфеникол, стрептомицин, пенициллины, карбамазол, противодиабетические, аспирин, индометацин, препараты висмута…)

· Аутоагрессия и появление АТ к кроветворным клеткам

· Воздействие радиактивного излучения

· Инфекционные заболевания( гепатиты В,С, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, туберкулез)

· Др. заболевания(тимома, лимфома, ХЛЛ)

· Фоновые генетические синдромы (врожденный дискератоз, с. Дауна)

Причина анемии Фанкони генетические аномалии, известно не менее 4 генов, мутация которых ведет к развитию данного заболевания.

Патогенез:

Основной патогенетический механизм – нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки в результате генетических нарушений , вохдействия веществ, иммунной реакции. Количество стволовых клеток уменьшается. При трансплантации КМ нормальные донорские гемопоэтические клетки способны делиться и пролиферировать в костном мозге реципиента

Клиническая картина:

Приобретенные:

Может развиваться постепенно или остро, с быстро нарастающей панцитопенией, тяжелым геморрагическим синдромом, инфекционными осложнениями.

Кровь: нормохромная анемия, ретикулоциты низкие или незначительно повышены (2-3%), лейкоциты и тромбоциты снижены.

КМ: очень малая клеточность

Трепанбиоптат: костномозговые пространства почти полностью заполнены жиром, очаги кроветворения редки и малоклеточны

Анемия Фанкони:

Клиника: начало 5-10 лет. Характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, отсутствие лучевой кости, фаланг пальцев), аномалии МПС (подковообразная почка), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость.

Кровь: макроцитарная анемия, повышение содержания фетального Hb, отсутствует выраженная панцитопения до 3-8 лет.

Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к митомицину, УФО.

При пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.

Rg: аномалии развития костей УЗИ: пороки развития органов

Диагностические критерии:

1) уровень гемоглобина меньше 100, лейкоциты меньше 3,5(или гранулоциты меньше 1,5)

2) тромбоциты меньше 50

3) характерная картина костного мозга (больше жира, чем КМ, гипоклеточный мозг)

Лечение апластических анемий:

Стационарное в отделении гематологии. При нейтропении(гранулоцитопении) строгая изоляция для предупреждения инфекций. Исключить причинные факторы (ЛС, X-Ray…) Поиск донора.

· Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга. (моложе 20 успешно даже при тяжелом течении) Зависимым от гемотрансфузий (необходимость трансфузий чаще 1 раза в месяц) абсолютное показание для трансплантации КМ. До трансплантации химиотерапия (циклофосфамид с тотальным облучением). После трансплантации иммуносупрессия (преднизолон, циклоспорин, азатиоприн)

· Консервативное специфическое лечение (пока не нашли донора, старше 20 с легким течением)

- Иммуноглобулин антитимоцитарный (тимоглобулин) 5 дней в\в в стерильном боксе +кровь +а\б

- Циклоспорин

- Метилпреднизолон

- Колониестимулирующий фактор

- Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони.

· Спленэктомия при нетяжелой апластической анемии

Осложнения: -геморрагический синдром (для профилактики гемостатики , ангиопротекторы, контроль тромбоцитов, не менее 30*10^9)

-Анемический синдром (переливают отмытые Эр и облученные )

- Инфекционные осложнения

-Сердечная недостаточность, почечная недостаточность

Оценка лечения:

Прогноз

при Фанкони все плохо выживаемость не превышает 4 года,

Приобретенные все хорошо если легкое течение, моложе 20, положительный эффект на консервативную терапию

Парциальные аплазии- группа заболеваний кроветворной системы затрагивающих 1 росток (агранулоцитоз (см.32 вопрос, парциальная красноклеточная аплазия, амегакариоцитарная пурпура)

1) Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – Pure Red Cell Aplasia (PRCA) – заболевание или синдром, который клинически и лабораторно представлен глубокой анемий и избирательной (чистой) аплазией только красного ростка кроветворения – тяжелой нормохромной анемий с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в костном мозге без его общей гипоплазии, сохранностью лейко– и тромбоцитопоэза, высоким содержанием железа в сыворотке крови, отложением его в органах и коже, потребностью в трансфузиях эритроцитов.

Патогенез:

Связан с образованием антител против эритрокариоцитов – предшественников эритроцитов. Наиболее часто патологические аутоантитела вырабатываются при системных коллагенозах (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), хронических гепатитах, изолированном легочном гемосидерозе, геморрагическом васкулите. Обнаружен специфический вирус (парвовирус В19,PVB19), поражающий избирательно эритрокариоциты костного мозга и вызывающий ПККА, который относится к РНК-содержащим вирусам.PVB19 передается воздушно-капельным путем или трансфузионно, инфицирование проявляется признаками ОРВИ, в лабораторных тестах определяется легкая нормохромная гипо- арегенераторная анемия.

Формы ПККА:

1. Идиопатическая

2. Врожденная (наследственная) ПККА Даймонда-Блекфана

3. Аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как парциальная красноклеточная аплазия (АИГА-ПККА)

4. ПККА в сочетании с М-градиентом

5. Вторичная (симптоматическая)

Идиопатическая форма ПККА

Заболевание дебютирует с постепенного появления и прогрессирования симптомов анемии. Основные жалобы обусловлены низкой концентрацией гемоглобина: головокружение, слабость, мушки пред глазами, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, ходьбе.

Диагностика:

Как правило, при обращении к гематологу уже определяется тяжелая нормохромная гипорегенераторная анемия с нормальными (при отсутствии длительного анамнеза заболевания) размерами печени и селезенки. Тяжесть анемии обуславливает тяжелое состояние больных, наличие у них одышки в покое, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

-в миелограмме видно отсутствие клеток красного ряда,

-в трепанобиоптате – сохранное соотношение ядросодержащих клеток и жирового костного мозга, отсутствие эритрокариоцитов.

Лечение:

-Заместительная гемокомпонентная терапия.

Осложнения:

-Тяжелые посттрансфузионные осложнения: гиперэргическая лихорадка, озноб, крапивница, трансфузии становятся неэффективными – отсутствует прирост концентрации гемоглобина. Единственным методом профилактики изосенсибилизации является изначальное выполнение транфузионной терапии только отмытыми эритроцитами (очищенными физиологическим раствором от примесей плазмы и разрушенных клеток)

- При развитии резистентности к гемотрансфузиям (разрушении перелитых эритроцитов изоантителами, отсутствие прироста гемоглобина) возможно проведение спленэктомии.

-Вторичный посттрансфузионный гемосидероз.

Прогноз при идиопатической ПККА неблагоприятный. Практически все больные погибают из-за прогрессирующей анемии, посттрансфузионных осложнений, острого лейкоза. Во многих случаях ПККА является первым симптомом гемобластоза, который развивается иногда через несколько лет от начала ПККА.