УО «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Беларусь

Артериальная гипертензия (АГ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. Она выявляется у пациентов ХОБЛ с различной частотой (от 6,8% до 76,3%), составляя в среднем 34,3%.

Цель работы: обосновать современные аспекты лечения АГ у пациентов с ХОБЛ.

Особенности лечения АГ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами:

1) Некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при ХОБЛ следует избегать.

2) У лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс «легочного сердца». В частности, одним из частых признаков «легочного сердца» являются нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, тахи– и брадиаритмии). В этих случаях резко ограничивается применение с гипотензивной целью некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) – из-за высокого риска остановки сердца.

3) Медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять эффективность подобранной гипотензивной терапии.

Не вызывает сомнения, что в лечении АГ при ХОБЛ оправдано назначение препаратов, отвечающих ряду требований:

• адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние часы;

• совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ;

• отсутствие эффектов, ухудшающих вентиляцию легких, бронхореактивность и усугубляющих гипоксемию;

• положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения;

• выраженные кардио- и вазопротективные эффекты;

• отсутствие влияния на фармакодинамикуантигипертензивных препаратов в условиях гипоксии.

Основная проблема при выборе гипотензивного препарата пациентам с ХОБЛ – это наличие бронхиальной обструкции, лимитирующей, а то и просто служащей противопоказанием к назначению бетаблокаторов, хотя с появлением кардиоселективныхбета-блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лечения ИБС у пациентов ХОБЛ несколько расширились. Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол (конкор), причем доказано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у пациентов ХОБЛ с сопутствующей АГ.

Другой группой препаратов, применяемых у пациентов ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов – дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. Кроме того, эти препараты вызывают расслабление мышц трахеобронхиального дерева, ингибируют дегрануляцию тучных клеток, усиливают бронходилатирующий эффект бета-2-агонистов. Так, нифедипин способен уменьшать бронхоконстрикторный эффект антигена, гистамина или холодного воздуха. В ходе клинических испытаний было показано, что антагонисты кальция не ухудшают показатели функции внешнего дыхания у пациентов бронхиальной астмой (БА).

Однако большие дозы антагонистов кальция способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол, нарушаявентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому для усиления гипотензивного эффекта у пациентов с ХОБЛ целесообразнее добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик, ингибитор АПФ).

Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид. Диуретики могут достаточно эффективно использоваться у пациентов с БА, однако существует угроза развития гипокалиемии. Это особенно актуально, если учесть, что ингаляционные бета-2-агонисты способствуют поступлению калия внутрь клетки (таким образом, концентрация ионов калия в плазме крови снижается до 0,5-1 мэкв/л), а глюкокортикостероиды, принимаемые внутрь, повышают экскрецию калия с мочой.

Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов.

Одним из нежелательных эффектов ИАПФ является кашель. По данным клинических исследований частота этого побочного эффекта достигает 10-20%, причем среди пациентовбез сопутствующей патологии. И связаны они, прежде всего, с накоплением бронхоирритантов (брадикинин, субстанция Р, оксид азота) и появлением или усугублением кашля с возможным усилением бронхообструктивного синдрома. Появление брадикининового кашля у больных ХОБЛ может ошибочно расцениваться как обострение ХОБЛ и приводить к неоправданному изменению лечебной тактики: усилению противовоспалительной и бронходилатирующей терапии, что, в свою очередь, ведет к усугублению течения АГ, микроциркуляторным расстройствам и ухудшению качества жизни пациентов.Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) в отличие от ИАПФ не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают характерные для ИАПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек, при этом сохраняя плейотропныеэффекты, характерные для блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (антиоксидантные эффекты, эндотелийрегулирующие свойства).

Большей селективностью и специфичностью блокады РААС объясняют лучшую переносимость БАР, по сравнению с ИАПФ. Вместе с тем назначение ИАПФпациентам ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и способностью указанных препаратов снижать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.

Другой не менее важной проблемой диуретической терапии больных ХОБЛ является хроническая гиперкапния. Метаболический алкалоз, вызванный приемом диуретиков, способен подавлять дыхательный центр, усиливая гипоксемию. Таким образом, пациентам БА и ХОБЛбез выраженного отечного синдрома безопаснее назначать низкие дозы диуретиков (12,5-25 мг гидрохлортиазида). Терапия низкими дозами диуретиков считается более эффективной и более безопасной в отношении развития гипокалиемии и метаболического алкалоза.

В подобных случаях необходимо регулярно определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).

Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у пациентов ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:

– снижение давления в легочной артерии;

– влияние на эндотелиальную дисфункцию;

– бронхолитический эффект;– антиоксидантный эффект; – антиагрегантный эффект.

Клонидин и альфа-блокаторы (метилдопа) с большой осторожностью должны применяться у пациентов БА, так как они способны повышать чувствительность бронхов к гистамину.Кроме этого, в свете недавних данных проспективныхрандомизированных исследований, сейчас ограничивается назначение альфаадреноблокаторов при АГ – из-за риска развития сердечной недостаточности при длительном приеме.

Рекомендации по ведению пациентов ХОБЛ в сочетании с АГ:

– коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);

– своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертензия, эритроцитоз);

– выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХПН и др.);

– стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния);

– мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;

– коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов);

– комбинации гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у пациентов ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ).

Таким образом, лечение АГ на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых, с учетом представленных рекомендаций,необходимы как для врача-пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологией.