Под барьерными методами контрацепции (БМК) подразу­меваются все способы предупреждения беременности, кото­рые механически препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствующие химической инактива­ции спермы во влагалище. все БМК подразделяются на:

• механические — мужской и женский презервативы, диа­фрагма, шеечный колпачок;

• химические — спермицидные средства, вводимые во вла­галище в различных формах (влагалищные таблетки, кап­сулы, свечи, пасты, пены);

С появлением высокоэффективной гормональной контра­цепции и усовершенствованием технологии производства внутриматочных средств их использование уменьшилось, од­нако в последние десятилетия, в связи с ростом распростране­ния инфекций, передающихся половым путем (ИППП), инте­рес к БМК и частота их использования снова возросли. Почему? Потому, что вещество бензалкония хлорид (БХ), который входит в состав препа­рата Фарматекс, обладает спермицидным, а также выражен­ным бактерицидным и вирусоцидным эффектами.

Итак, теперь подробнее о механических способах контрацепции. Мужской презерватив. В последние годы стали производить и использовать презервативы для женщин. Такие презервативы называют фемидон. Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагму вводит во влагалище сама женщина до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Недостатки: относительно невысокая контрацептивная эффективность; необходимость мотивации к использованию метода; необходимость подбора размера диафрагмы врачом в зависимости от объёма влагалища и величины шейки матки;

Химические методы барьерной контрацепции (спермициды)

Спермициды — это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку. Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, способствующей распространению спермицидов во влагалище.

Одним из наиболее распространенных в настоящее время активных ингредиентов спермицидов является бензалкония хлорид. Мы говорили о нем уже. Вместе с тем существуют химические контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используются ноноксинол-9, октоксинол, менфегол и другие компоненты. Наиболее известные в России препараты: Фарматекс, Патен-текс Овал, Ноноксинол, Контрацептин Т, в виде капсул, таблеток вагинальных, суппозиториев. Способ применения: Не позднее чем за 5 - 10 мин до полового акта. Основными преимуществами спермицидов перед хорошо зарекомендовавшими себя гормональными и внутриматочными средствами являются предохранение от ИППП (не 100%-е). и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды можно: использовать в любой период жизни сексуально активной женщины: в подростковом, репродуктивном, во время кормления после рождения ребенка, в позднем репродук­тивном возрасте и в период перименопаузы. Недостаток: необходимо время для растворения агента.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ЕСТЕСТВЕННЫЕ) МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Основаны на физио­логических особенностях фертильной (когда может наступить беременность) и нефертильной (когда беременность крайне маловероятна) фаз менструального цикла Это чаще подходит для семейных пар Для этого необходимы последователь­ное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следу­ющих показателей циклически протекающих физиологичес­ких изменений в ее организме:

• ректальной (базальной) температуры тела;

• количества и свойств цервикальной слизи;

• продолжительности менструальных циклов.

Эти методы можно использовать, если женщины имеют регу­лярный менструальный цикл, не могут или не хотят использо­вать другие методы контрацепции, в том числе по религиоз­ным или этическим убеждениям. Для подростков они не подходят потому, что нет регулярности менструального цикла.

Преимущества: возможность использования как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщины в наступлении беременности; отсутствие побочных эффектов; методы контрацепции бесплатны;

Физиологичесие методы контрацепции основаны на вычислении безопасных дней. Существует несколько основных общеизвестных способов вычислить «безопасные дни»:

календарный (ритмический) метод;                                                                                        

метод измерения ректальной (базальной) температуры тела;

метод оценки состояния цервикальнои слизи;

Давайте немного распишем эти методы. Календарный:

Проследить за продолжительностью как минимум 3—4 циклов, От количества дней в самом длинном из циклов необхо­димо отнять 11. Так определяется последний фертильный день цикла. От количества дней в самом коротком цикле отнимается 18. Так вычисляют первый фертильный день цикла.

Температурный метод - это метод определения фертильной фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В течение менструального цикла, в связи с изменением кон­центрации в крови женских половых гормонов, меняется и температура тела. Так, в первой (фолликулярной) фазе цикла вплоть до овуляции температура невысокая, она не превышает 36,4—36,8°С. Перед овуляцией температура снижается, базальная температура пони­жается за 12—24 ч до овуляции, а сразу после овуляции повышается на 0,3-0,7°С (до 37,1—37,5°С). Та­кая температура держится до начала менструации. Если еже­дневно измерять температуру и записывать ее в виде графика, то можно с определенной точностью определить день овуля­ции.

Оценка состояния цервикальной слизи

Цервикальная слизь — специфический секрет, вырабатыва­емый в шейке матки женщины и изменяющий свои свойства в течение менструального цикла, в частности под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов). Чем ближе к овуля­ции, тем большее количество слизи секретируется, при этом вязкость секрета уменьшается.

Вот это были негормональные методы контрацепции. Теперь перейдем к гормональной контрацепции.

Как давно существует гормональная контрацепция ? Идея ее создания возникла в начале ХХ века благодаря экспериментам австрийского врача Хаберланда. Первые искусственно синтезированные женские половые гормоны – эстроген и прогестерон – были получены в 1929 и 1934 годах, а в 1960-м американский ученый Пинкус создал таблетку «Эновид», положившую начало всему роду гормональной контрацепции.

В настоящее время наиболее эффективным методом преду­преждения нежелательной беременности является гормональ­ная контрацепция (ГК), основанная на использовании синте­тических аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

1. комбинированные эстроген-гестагенные препараты, КОК

2. прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция) (мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, импланты);

3. посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.(экстренная контрацепция).

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) от­носятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты.

1 классификация По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

• высокодозированные — 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

• низкодозированные — не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

• микродозированные - 15—20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

2 классификация В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на два основных типа:

• монофазные: с постоянной на протяжении приема еже­дневной дозой эстрогена и гестагена;

• многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естест­венных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотно­шением эстроген/прогестаген).

3 классификация С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяют­ся по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В на­чале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного проис­хождения, обладающего хорошим контрацептивным свойст­вом, были синтезированы прогестагены первого поколения. 1970 г. синтез но­вых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) — вто­рое поколение. 1980 года - нача­ло производства КОК последнего, третьего поколения (дезогестрел, гестоден,). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Преимущества прогестагенов третьего поколения: минимальное воздействие на свертывающую систему крови, липидный и углеводный обмен.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены. Самые значимые различия в клинических и метаболических эффектах КОК определяются их прогестагенным компонентом. Поэтому и побочные эффекты обусловлены прогестагенами, соответственно если препарат не идет, плохо переносится, то нужно подобрать препарат с другим прогестагеном.

Характеристика гестогенов.

левоноргестрел – дезогестрел – гестоден – дроспиренон – диеногест.

Левоноргестрел является одним из наиболее сильно­действующих прогестагенов. У левоноргестрела есть производные дезогестрел и гестоден (3-е поколение). Гибридный гестаген – диеногест.

Все производные 19нортестостерона в большей или меньшей степени обладают остаточной андрогенной и анаболической активностью. Левоноргестре – дезогестрел – гестоден.

У гестодена имеется антиминералокортикоидное действие, которое обусловливает снижение уровня циркулирующего ренина и купирование таких симптомов гиперэстрогении, как напряжение молочных желез, изменение артериального давления и массы тела по сравнению с дезогестрелсодержащими контрацептивами. Учитывая тот факт, что стимуляция эстрогенных рецепторов рассматривается как фактор риска рака молочной железы, гестоден более безопасен. Имеются данные о способности гестодена дозозависимым образом ингибировать рост клеток рака молочной железы человека (из статьи русский медицинский журнал http://www.rmj.ru/articles_1227.htm).

Гестагены не все одинаковы, еть гестагены обладающие выраженной антиандрогенной активностью - уменьшением уровня свободного тестстерона в крови.– это очень редкое и очень ценное качество прогестагена. Сегодня мы имеем три прогестагена с доказанной антиандрогенной активностью – это ципротерона ацетат (Диане-35), диеногест (Жанин) и дроспиренон (Ярина, Джес).

Важной особенностью диеногеста, которая отличает его от других гестагенов, является его благоприятное действие на ЦНС. Клинические исследования показали, что при применении диеногеста улучшается сон, повышается концентрация внимания и способность к запоминанию, уменьшается раздражительность и депрессия.

Дроспиренон обладает выраженной антиминералокортикоидной активностью, т.е оказывает диуретический эффект.

Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов.

ОК оказывают прямое воздействие на гипоталамические центры регуляции и опосредованное – на яичники, маточные трубы, матку, влагалище и молочные железы. В основе контрацептивного эффекта синтетических гормональных препаратов лежит усиление обмена опиоидных нейропептидов (дофамина) в гипоталамической области головного мозга, что ведет к торможению секреции рилизинг-факторов (FSH-RF и LH-RF). В итоге происходит снижение, а затем и подавление циклических подъемов уровня гонадотропных гормонов гипофиза – фоллитропина и лютропина. Отмеченные изменения весьма близки по своей сущности к тем функциональным изменениям гипоталамо-аденогипофизарной системы, которые возникают в случае развития беременности. Однако при этом следует заметить, что естественная беременность продолжается 9 месяцев, а состояние искусственного подавления циклической деятельности гипоталамуса и аденогипофиза может продолжаться многие годы. В итоге возникает опасность запредельного торможения центральной регуляции овариально-менструального цикла, которая может сохраняться и после прекращения приема ОГК. Результатом подавления циклической гормональной активности гипоталамо-аденогипофизарной системы является задержка созревания фолликулов и предотвращение выхода овоцитов из яичников.

Действие ГК на органы мишени.

Яичники - Тормозится гормональная активность яичников в связи с дегенеративными изменениями зрелых фолликулов и прекращением формирования желтых тел. Это явление называется искусственная гипофункция яичников. Яичники уменьшаются в размерах в связи с уменьшением числа кистозных фолликулов и разрастанием фиброзной ткани в строме и оболочке. Вот почему при кистах назначают ОК – на несколько месяцев.

Воздействие на маточные трубы проявляется выражается снижением высоты и удельной плотности эпителиального пласта с увеличением относительного количества зрелых безресничных клеток. Одновременно меняется перистальтическая активность маточных труб в сторону торможения (при приеме монофазных ОГК) или усиление (при приеме двух- или трехфазных).

В эндометрии тоже происходят структурно-функциональные изменения. При многолетнем применении комбинированных ОГК происходит редукция рецепторного аппарата эндометрия, что ведет к нарастающим атрофическим изменениям с уменьшением размеров железистых крипт, угнетением пролиферативной и секреторной активности выстилающего их эпителия.

Шейка матки под воздействием ОГК подвергается своеобразным изменениям. Как известно, прогестагены обладают значительным пролиферативным потенциалом в отношении слизистой оболочки цервикального канала. В случае длительного употребления ОГК это, как правило, приводит к аденоматозной гиперплазии эндоцервикса. – здесь сходство с явлением «физиологического гравидарного эндоцервикса», нередко возникающего в связи с нормально развивающейся беременностью. КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений, свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию спермато­зоидов. Влагалищный эпителий реагирует на длительный прием ОГК прекращением циклического созревания поверхностных эпителиоцитов и относительным истончением эпителиального пласта. Подобное состояние, сочетаясь с активной сексуальной жизнью женщин, способствует развитию дисбактериоза или бактериального вагиноза.

Морфологические изменения, вызываемые ОГК в молочных железах женщин, довольно разнообразны, но, в основном, включают в себя увеличение размеров долек в связи с расширением и пролиферацией ацинусов, увеличением секреторной активности и укрупнением ацитарных клеток, а также в связи с отеком стромы. Эти изменения могут быть фокальными, диффузными или же полностью отсутствуют.

Таким образом мы видим, что гормональные контрацептивы могут применяться не только для контрацепции, но и с лечебной целью – лечение функциональных кист, кровотечений, в том числе ювенильных, лечения гиперандрогенных состояний у женщин.

Порядок приема КОК