Разрез кожи длиной 10-12 см делают над местом залегания ПДА, лучше у нижнего края его. Рассекают послойно ткани до ребра. Поднадкостнично резецируют 1-2 ребра. После этого накладывают швы вдоль краев раны, сближая и сшивая надкостницу и реберную плевру с диафрагмальной. Сшивают иглой, либо узловыми швами, либо прерывистыми. После наложения швов делают разрез в участке, ограниченном швами, при этом разрезают сшитые листки плевры, глубже рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. В полость абсцесса вводят тампоны (дренажи).

Трудность и опасность этого способа в том, что операция производится на движущейся диафрагме и требуют тонкой техники. Не всегда удается избежать выхождение гноя через проколы в диафрагме, иногда плевра рвется, отверстия в ней трудно зашиваются и поэтому велика опасность гнойного плеврита.

Доступ плевральный правосторонний при передне-верхних абсцессах — универсальный. Боковой подход.

Кожный разрез длиной 10-12 см ведется линиями по X ребру, параллельно предполагаемому краю синуса плевры. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10 см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к краям ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются. Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагмальная брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса, и, получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден гнойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание стенок, тампонада (дренирование).

Задний подход

Кожный разрез по ходу XI ребра, начиная от длинных мышц спины. Обнажается и резецируется XI ребро (если надо, и конец XII) и тупо разделяются межреберные мышцы. Мобилизовав синус (см.выше технику мобилизации) отделяют плевру от ребер (тупфером), затем от диафрагмы и отодвигают вверх. Мышцу диафрагму разрезают по ходу волокон, вскрывают ПДП. Вскрытие, дренирование. Если абсцесса в зоне разреза нет, отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы, пока абсцесс не будет найден.

Доступ внебрюшинный подреберный. Передний и боковой подход

Разрез кожи длиной 10 см параллельно реберной дуге, начиная от латерального края прямой мышцы живота и до l.axillaris ant. (передний подход) или по от l.medioclav. до l.axillaris media. Рассекают ткани до апоневроза и волокон поперечной мышцы. Делают разрез в предлежащий ее части, реберную дугу оттягивают вверх и кпереди. Хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Определив флюктуацию, движением пальца вверх хирург вскрывает абсцесс. Если абсцесс не пальпируется, делают пункцию. Недостаток доступа — задержка гноя, если край реберной дуги прижимается к печени. Это может потребовать наложения контрапертуры. Кнаружи от раны на 5-6 см делают второй разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции, после чего через первый разрез расслаивают корнцангом ткани брюшной стенки. Из второго разреза аналогично проникают в первый. Из новой раны хирург отслаивает брюшину и рассекает ее под абсцессом у дна его (методика К.С.Шахова, 1960).

Задний подход

Разрез кожи 12-15 см параллельно и ниже XII ребра, рассечение тканей до m.serratus post.inf. Рассекают ткани после расширения раны до поперечной фасции. Отслойка фасции, клетчатки и брюшины от нижней поверхности диафрагмы. Диафрагма рассекается, ПДА дренируется.