Вид аномалии
Причина
Лечебные мероприятия
Нарушения
И вторичная
Зубы
Зубов
Прорезывание зубов
Резывание зубов
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 16 И № 17
Т е м а: аномалии положения зубов; аномалии формы зубных рядов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение.
Ц е л ь: изучить основные виды аномалий положения зубов и нарушений формы зубных рядов, причины и механизмы их разви тия. Освоить методы постановки диагноза, способы профилактики
и лечения.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
| Этапы занятия | Оборудование | Пособия и средства контроля |
| 1. Инструктаж препода | План содержания занятия | |
| вателя о содержании | ||
| занятия | ||
| 2. Проверка исходных | Модели с различны | Учебные пособия, таблицы, |
| знаний | ми видами аномалий | диапозитивы, рентгенограм |
| положения зубов и | мы, диагностические модели, | |
| аномалий формы | ортодонтические аппараты, | |
| зубных рядов. Диап | контрольные вопросы | |
| роектор. Негатоскоп | ||
| 3. Самостоятельная ку- | Оборудование и ин | Методические указания. |
| рация больных. Реше | струментарий орто | Медицинская документация. |
| ние клинических задач | донтического | Контрольные модели, |
| кабинета | рентгенограммы | |
| 4. Обсуждение приня | Листок ежедневного учета ра | |
| тых больных | боты врача-стоматолога (фор | |
| ма 037-1/у-88). Медицинские | ||
| карты | ||
| 5. Контроль усвоения | Бланки с ситуационными | |
| темы | задачами | |
| 6. Подведение итогов | Лекции, учебники, | |
| занятия. Задание на | дополнительная литература, | |
| следующее занятие | методические руководства по | |
| дистальной окклюзии | ||
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
К аномалиям положения зубов относятся следующие формы: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, супра- и инфра-положения, тортоаномалия (поворот) и транспозиция зубов. Вре менные зубы намного реже имеют аномалийное положение, чем по-
143
стоянные. Довольно часто различные виды аномалийного положе ния зубов сочетаются.
Причины аномалийного положения зубов самые разнообразные: атипичная закладка зачатков зубов, нарушение роста челюстей, на рушение процесса развития зубов, нарушение смены зубов, значи тельное несоответствие размеров временных и постоянных зубов, сверхкомплектные зубы, макродентия, раннее удаление временных зубов, разрушение и удаление постоянных зубов и др.
Мезиальное положение зубов, как правило, сопровождается тес ным расположением передних зубов, наслоением их друг на друга и поворотом вокруг оси. При этом, вследствие неадекватной нагрузки на опорный аппарат зубов, возникают заболевания пародонта.
Аномалия положения зубов, в частности мезиальное положение, очень часто связано с несоответствием размеров зубов и альвеоляр ных отростков. Редукция альвеолярных отростков, как правило, опережает по темпам развития редукцию зубов. Вероятно, это свя зано с различной интенсивностью обменных процессов в костной ткани альвеолярных отростков и эмали зубов. Этим фактом, прежде всего, обусловлена необходимость удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних других зубов).
При лечении мезиального положения зубов применяются сле дующие приемы: расширение зубных дуг, дистальное перемещение зубов и повороты зубов вокруг осн. В период временного прикуса и начальный период сменного прикуса можно применять позиционе ры, аппараты Френкеля, расширяющие пластинки с винтом. В
сменном прикуса чаще используются пластинки с винтами, пружинами и рычагами. В период по стоянного прикуса луч шие результаты дают ду говые аппараты с брекет-системой.
Нами предложен и применяется очень про стой метод дистального пе ремещения зубов и поворо та их вокруг оси (В.А.Дис-тель, И.Б.Малахова, 1998). Для этого применяется ни тяная петля и резиновое
Рис. 27. Способ перемещения и поворота зубов кольцо (рис. 27).
144
Нитяную петлю накладывают на перемещаемый зуб, оборачива ют вокруг него по ходу предполагаемого поворота. К ней крепят ре зиновое кольцо, которое дополнительной ниткой фиксируется на опорном зубе. Чаще этот метод используется как вспомогательный при лечении съемной ортодонтической аппаратурой. Он прост, де шев, не требует лабораторного изготовления, минимально ухудшает гигиеническое состояние полости рта.
Дистальному (латеральному) смещению подвергаются чаще все го резцы, особенно первые. Это приводит к появлению диастемы. К диастеме приводят самые разнообразные причины: адентия вторых резцов, значительное уплотнение костной ткани альвеолярной пере городки между первыми резцами, низкое прикрепление уздечки верх ней губы, потеря боковых резцов, наличие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов, вредные привычки сосания пальцев, языка, предметов и др. Возможности саморегуляции диастемы до вольно ограничены. Саморегуляция происходит, как правило, в смен ном прикусе диастем размером до 2 мм, кроме диастем с утолщенным основанием уздечки верхней губы свыше 2 мм (А.А. Стафеев, 1987).
Лечение диастемы самое разнообразное. В период временного прикуса применяются вестибулярные пластинки и позиционеры для нормализации носового дыхания и ликвидации вредных привы чек. Сверхкомплектные зубы, как правило, удаляются. Широко при лечении диастемы применяются пластика уздечки верхней губы с частичным иссечением срединной межальвеолярной перегородки. Учитывая возможности саморегуляции, пластику проводят чаще после прорезывания вторых резцов.
При широком основании уздечки верхней губы (более 2 мм) на дежды на саморегуляцию нет, поэтому сроки операции могут быть другими.
При лечении диастемы в сменном прикусе чаще применяются съемные ортодонтические аппараты с рукообразными и другими пружинами, вестибулярными дугами. Применяются также различ ные несъемные аппараты. Мы применяем несъемный аппарат следу ющей конструкции (В.А.Дистель, В.А.Дербуш, С.А.Копышко, А.А.Стафеев, 1983). На перемещаемые зубы укрепляются коронки или кольца, к которым припаиваются втулки. Одна из втулок имеет внутреннюю резьбу, вторая без резьбы. Втулки соединятся посред ством винта, шаг резьбы которого соответствует внутренней резьбе втулки. Посредством вращения винта сближаются коронки или кольца, а следовательно, и перемещаемые зубы.
В период постоянного прикуса наиболее широкое применение при лечении диастемы получили дуговые аппараты с брекет-системой.
145
После окончания роста и формирования зубочелюстной систе мы диастемы больших размеров можно закрывать с помощью несъемных и съемных протезов различной конструкции.
Мы, наряду с другими конструкциями, рекомендуем применять мостовидный протез с минимальной обработкой опорных зубов (В.А.Дистель, П.А.Кузнецов, А.А.Стафеев, 1982). Схема такого про теза изображена на рисунке 28.
На апроксимальных поверхностях опорных зубов (1) формиру ют кубические плоскости (2), в которые вводят металлическое крепление, состоящее из втулки (3) и поршня (4), соединенных между собой пружиной (5). Затем на металлическое крепление пос ле припасовки быстротвердеющей пластмассой укрепляют подо бранный по размеру, форме и цвету стандартный пластмассовый зуб (6). Способ изготовления такого протеза осуществляется следу ющим образом. Предварительно изготавливают металлические крепления, состоящие из втулки, поршня и пружины следующих размеров (в мм): длина втулки — 7, контур — 1,2—1,2; диаметр внут реннего отверстия — 1,05; глубина отверстия — 5,5; длина поршня — 9; контур квадрата — 1,2—1,2; диаметр поршня — 1; длина пружины
— 4; шаг между витками — 0,2—0,25. Все детали изготавливают из нержавеющей стали.
У пациента на апроксимальных поверхностях опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, формируют кубические по лости (контур квадрата 1,5—1,5 мм), затем производят припасовку металлического крепления соответственно дефекту за счет укороче ния поршня или втулки и, покрыв подготовленные полости фосфат-цементной прокладкой, заполняют их быстротвердеющей пластмас-
| сой. После этого метал | |
| лическое крепление со | |
| сжатой пружиной уста | |
| навливают в подготов | |
| ленных полостях и под | |
| действием пружины в | |
| них фиксируют. На ус | |
| тановленное | металли |
| ческое крепление после | |
| соответствующей при | |
| пасовки с | помощью |
| б ы с т р о т в е р д е ю щ е й | |
| пластмассы | укрепляют |
| подобранный по разме | |
ру, форме и цвету стан-
Рис. 28. Схема мостовидного протеза
146
дартный пластмассовый зуб. Данный способ прост, может быть при менен в любых условиях работы врача-стоматолога без участия зу бопротезной лаборатории. Опорные зубы подвергаются минималь ной обработке, достигается хороший функциональный и космети ческий эффект, при этом предупреждается стирание твердых тканей естественных зубов-антагонистов.
Вестибулярное, оральное положение зубов и поворот зубов вок руг оси чаще всего связано с недостатком места в зубном ряду. На ряду с выше обозначенными причинами, большое значение имеет раннее удаление временных зубов. Бытующее мнение, что, если до прорезывания постоянного зуба осталось не более года, временный зуб можно удалять, глубоко ошибочно. За этот период соседние зубы значительно сместятся и на месте удаленного временного зуба прорежется постоянный зуб в аномалийном положении. Наиболее часто в вестибулярном положении прорезываются клыки.
Лечение вестибулярного, орального положения зубов и поворо та вокруг оси проводится съемными (с вестибулярной дугой, пру жинами, винтами) и несъемными дуговыми аппаратами. Поворот зуба вокруг оси можно исправить вышеизложенной нитяной петлей (с резиновым кольцом или без него).
Супрапозиция верхних зубов и инфрапозиция нижних зубов — это неполное прорезывание зубов. Чаще всего это связано с недо статком места в зубном ряду, неправильным положением зачатка зуба и некоторыми другими причинами. Самым важным моментом при лечении аномалий положения зубов в вертикальном направле нии, и конкретно супрапозиции верхних и инфрапозиции нижних зубов, является создание места в зубном ряду. Дальнейшее лечение проводится по тому же принципу, что и лечение при ретенирован ных зубах, т.е. вытяжение зубов, чаще с помощью несъемных аппа ратов. Хотя надо помнить, что после создания достаточного места в зубном ряду для смещенного зуба, он постепенно может быть уста новлен в правильное положение и при использовании съемного ор тодонтического аппарата.
Своеобразное состояние супрапозиции верхних фронтальных зубов возникает при дефекте коронки зуба вследствие травмы. Если перелом коронки произошел без повреждения сосудисто-нервного пучка, то возникает проблема восстановления формы зуба с наи меньшим его травмированием. Обычно при этом применяется либо реставрационный метод, либо ортопедическое лечение с использова нием вкладок и разнообразных искусственных коронок. Реставраци онный метод не позволяет в дальнейшем принимать различную же сткую пищу. Для детей ограничение в приеме жесткой пищи чрева-
147
то возможностью недоразвития челюстных костей, особенно их аль веолярных отростков, со всеми вытекающими из этого последствия ми. Ортопедический метод связан со значительной дополнительной травмой зубов.
Нами предложен способ устранения таких дефектов коронок зубов у детей посредством поэтапного выведения зуба из окклюзии (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, 1989). Для иллюстрации рассмотрим пример устранения дефекта коронки верхнего центрального резца при ортогнатическом прикусе (наиболее часто встречающийся вари ант). Для выявления контактного пункта на небной поверхности травмированного зуба с зубами-антагонистами используется копи ровальная бумага, сложенная в 8 слоев (0,2 мм). В этих участках абразивными инструментами сошлифовываются твердые ткани до исчезновения отпечатков. Дополнительно отшлифовывается сохра нившийся участок режущего края зуба на 1/3 мм. Это ведет к пре имущественному перемещению травмированного зуба (по сравне нию с зубами-антагонистами), так как этот зуб выводится не только из окклюзии, но и из различных артикуляционных контактов. Кро ме того, при этом создается правильная форма зуба. После выведе ния зуба из окклюзии он подвергается воздействию реминерализу-ющих или фтористых композиций.
По нашим наблюдениям (Н.В.Голочалова, 1998) зуб устанав ливается в контакт с зубами-антагонистами в среднем через 4 ме сяца, т.е. за этот срок восстанавливается артикуляционное равно весие. Без всякого сомнения, этот срок усредненный, так как на него влияют очень многие факторы: вид прикуса, возраст пациен та, активность функции жевания, индивидуальная реактивность организма и др.
Следующий сеанс сошлифовывания проводится в среднем че рез 4 месяца. Лечение продолжается до полного восстановления нормальной формы и функции коронки зуба. По нашим наблюдени ям дефект коронки в среднем составляет 3,7 мм (по наиболее трав мированной стороне зуба). Таким образом, лечение в среднем длит ся около 4 лет (11 сеансов сошлифовывания).
Эта методика, основанная на использовании физиологических закономерностей челюстно-лицевого аппарата, чрезвычайно проста, не требует сложных стоматологических вмешательств и больших затрат, то есть дает выраженный экономический эффект.
Для определения реакции твердых тканей и пульпы зуба на предлагаемый метод лечения мы исследовали растворимость повер хностного слоя эмали зубов по методу В.К.Леонтьева, В.А.Дистеля (1974), а также провели электродиагностику.
148
Метод изучения растворимости поверхностного слоя эмали зак лючается в нанесении на зуб деминерализующего раствора, который готовится вязким не растекающимся. На зуб наносится капля все гда постоянного объема, по истечении заданного времени из нане сенной капли отбирается также всегда постоянное количество ра створа с растворенной в ней эмалью, после чего он исследуется на содержание интересующих ингредиентов. В качестве деминерализу ющего раствора мы применяли соляно-кислый буферный раствор с рН=0,37.
Способ практически реализуется следующим образом. Для при готовления деминерализующего раствора берется 97 мл 1 № HCl и 50 мл 1 № КС1, смешивается и доводится до 200 мл дистиллирован ной водой. Для придания большей вязкости к одной части указан ного раствора добавляется одна часть глицерина. Повышенная вяз кость раствора способствует получению его капли с постоянной ве личиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на по верхности зуба. Для удобства визуального контроля над забором и нанесением деминерализующей жидкости, последнюю подкрашива ют кислым фуксином.
Для непосредственного нанесения на зуб капли, содержащей строго отмеренное количество деминерализующей жидкости и пос ледующего отбора из этой капли также всегда постоянного количе ства жидкости применяется специальная полуавтоматическая мик ропипетка (В.К.Леонтьев. В.А.Дистель, 1974) (рис. 29).
Микропипетка представляет собой трубку 1, переходящую в шаровой пустотелый баллон 2. От баллона 2 в противоположную от трубки 1 сторону отходит постепенно сужающаяся монолитная трубка 3, внутри которой впаян пропущенный насквозь капилляр 4. Трубка 3 имеет загнутый под необходимым углом (до 30 градусов)
к продольной оси пипетки конец 5, к торцу которого вплотную при жата тонкая металлическая игла 6, закрепленная в таком положе-
Рис. 29. Полуавтоматическая микропипетка
149
нии надвижной муфточкой 7, так, чтобы канал капилляра и ка нал иглы составляли одно целое. Капилляр 4 имеет выступаю щий внутрь баллона 2 до середины конец 8. Конец иглы 6 срезан наискось.
Для подачи внутрь пипетки воздушного давления или создания там разрежения на конец трубки 1 надета резиновая трубка 9, в ко торую исследователь может ртом нагнетать (или отсасывать) воз дух. На внешней поверхности трубки 3 нанесены две метки 10 и 11. Метки нанесены таким образом, чтобы от выступающего конца 8 капилляра до метки 10 объем равнялся примерно 30—35% всего объема капилляра от конца 8 до конца иглы 6, а объем от метки 11 до конца иглы 6 был равен примерно 25% всего объема капилляра.
При производстве биопсии эмали зуба полуавтоматическую микропипетку используют следующим образом. Продувают канал капилляра 4 воздухом, нагнетая его в микропипетку от рта исследо вателя через трубку 9. Затем за счет подсоса ртом набирают полный капилляр 4 деминерализующей жидкости. Весь объем капилляра может быть равен, например, 4 мкл. Затем наполненную пипетку иглой 6 подносят к предварительно высушенному намеченному уча стку зуба и, плавно нагнетая ртом внутрь микропипетки воздух, вы жимают из пипетки каплю объемом от конца части 8 капилляра до метки 10, содержащую, например, 1,5 мкл жидкости. Практически вся выжатая капля остается на поверхности зуба, так как, благодаря срезанному тонкому концу металлической иглы эффект "обратного растекания" сводится к нулю. Из капилляра 4 выжимают не всю жидкость, а только часть, потому что, если наносить всю жидкость, то в конце нанесения всегда образуется пузырек воздуха, которые затем лопается, в результате чего нанесенный раствор разбрызгива ется. Нанесенная таким образом вязкая капля деминерализующей жидкости не расплывается и не стекает, а хорошо удерживается, со храняя постоянную площадь соприкосновения с зубом.
Остаток жидкости из капилляра 4 выдувают. По истечении за данного времени, например, 1 минуты, иглу 6 вводят в нанесенную каплю и насасывают из нее в капилляр 4 жидкость до метки 11. Этот объем может быть равен примерно 1 мкл, т.е. должен быть меньше, чем нанесенный первоначально. Взятый объем жидкости затем выдувают в пробирку с дистиллированной водой и использу ют для анализа.
При изучении растворимости поверхностного слоя эмали зубов оказалось, что сразу после сошлифовывания зуба растворимость по кальцию повышается на 16,5% (Р<0,01), а по фосфору — на 17,2% (Р<0,01). Оба эти показателя через 2 месяца возвращаются к исход-
150
ному уровню. Динамика показателей электроодонтодиагностики аналогична таковой при исследовании растворимости поверхност ного слоя эмали. После сошлифовывания зубов этот показатель уве личивается на 55,6% (Р<0,01), а через 2 месяца возвращается к ис ходным величинам (Н.В.Голочалова, 1998). Полученные объектив ные данные при изучении состояния твердых тканей и пульпы зу бов позволяют оценить изложенный метод устранения дефектов ко ронок зубов как наиболее щадящий.
Инфрапозиция верхних зубов и супрапозиция нижних зубов может сформироваться после ранней потери зубов-антагонистов в результате травмы, частичной адентии или тесного положения зу бов. Для устранения данной деформации применяются съемные ор-тодонтические аппараты с накусочными площадками и несъемные дуговые аппараты.
Аномалии формы зубных рядов самым тесным образом связаны
с аномалиями положения зубов. Их целесообразно рассматривать в трех направлениях.
А. Аномалии формы зубных рядов в трансверзальном на правлении. Сужение зубных рядов. Основные причины сужения зубных дуг, их апикальных базисов следующие: ротовое дыхание, вредные привычки, в том числе соска-пустышка, нарушение функ ции глотания, речи, парафункции мимических, жевательных мышц
и мышц языка, короткая уздечка языка, неправильное положение головы во время сна, кариозное разрушение зубов, рахит и другие заболевания.
Сужение зубных рядов чаще всего сочетается с различными аномалиями прикуса. Сужение может быть зубной, альвеолярной и базальной дуг. Сужение зубных дуг различается следующих форм: остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесу-женная и др. При этом чаще всего имеется скученность фронталь ных зубов. Для постановки диагноза используются показатели Пона, Линдер—Харта, Снагиной и др. Например, по Снагиной в норме ширина апикального базиса верхней челюсти равна 44% от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов, а ширина базиса нижней челюсти — 43%.
Основной задачей при лечении данного вида аномалии являет ся расширение зубных дуг и стимуляция роста апикального базиса.
В зависимости от возраста пациента применяются различные орто-донтические аппараты. В период временного прикуса — это преиму щественно позиционеры, функциональные регуляторы Френкеля; в сменном прикусе — расширяющие пластинки с винтом или пружи ной; в постоянном прикусе — дуговые аппараты с брекет-системой.
151
При значительном сужении зубных рядов, как правило, удаля ются некоторые зубы (чаще — первые премоляры). В более старшем возрасте возможно применение компактостеотомии, раскрытие неб ного шва.
Расширение зубных рядов. Причинами расширения зубных ря дов могут быть вредные привычки, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены зубов, макрогнатия наследственная или при обретенная, опухоли, макроглоссия и др. Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение. Лечение расширения зубных ря дов преследует цель задержки их дальнейшего роста в трансверзаль-ном направлении. В период временного прикуса можно применять вестибулярные пластинки, позиционеры, функциональные регуля торы Френкеля, пропульсор Мюлемана и т.д.; в период сменного прикуса наряду с перечисленными рекомендуется применять каппо-вые аппараты с раскрученным винтом; в период постоянного прику са — в основном несъемные дуговые аппараты. В зависимости от причины возникновения данной патологии при необходимости под ключаются хирургические методы лечения.
Б. Аномалии формы зубных рядов в сагиттальном направлении. Удлинение зубных рядов констатируется по их общей длине
или длине переднего отрезка зубной дуги. Причинами данной ано малии являются вредные привычки, макродентия, сверхкомплект ные зубы, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка.
Причинами укорочения зубных рядов являются аномалии формы, числа и расположения зубов, недоразвитие челюстных ко стей, вредные привычки, кариозное разрушение зубов, ранняя по теря зубов, адентия, ретенция, неправильное положение зачатков зубов, их неправильное прорезывание. Зубы при этом располага ются скученно, некоторые ретенированы или в состоянии частич ного прорезывания.
Лечение при аномалиях формы зубных рядов в сагиттальном направлении зависит от причины развившейся патологии и подчи нено тем же принципам, что и лечение при аномалиях формы зуб ных рядов в трансверзальном направлении. Применяются съемные
и несъемные аппараты функционального, механического и смешан ного действия в зависимости от периода развития зубочелюстной системы.
В. Аномалии формы зубных рядов в вертикальном направле нии (зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удли нение) обычно имеет место в отдельных сегментах зубных дуг. Как правило, это сочетается с вертикальными аномалиями прику са (глубоким и открытым прикусом). Поэтому принципы профи-
152
лактики и лечения будут изложены в соответствующих разделах, где будут рассматриваться вопросы по вертикальным аномалиям прикуса.
Значительный интерес представляют вопросы саморегуляции зубочелюстных аномалий, в частности при аномалиях положения зубов и формы зубных рядов. Э.Г.Гонцова с соавторами (1994) по лучила следующие результаты при обследованиях с двухлетним ин тервалом.
1. Диастема верхней челюсти. В возрасте 4—7 лет произошла саморегуляция у 3 детей из 30. У одного ребенка при этом наблюда лось низкое прикрепление уздечки верхней губы. В возрасте 7—10 лет из 117 детей саморегуляция диастемы произошла у 69 детей. Патологии уздечки верхней губы у этих детей не было. В группе де тей 10—12 лет из 70 человек, саморегуляция наступила у 49, патоло гии уздечки при этом не наблюдалось. В возрасте 13—16 лет из 10 детей с диастемой саморегуляция отмечена в 2 случаях, при этом патологии уздечки верхней губы не было.
Таким образом, наблюдается два пика саморегуляции диастемы верхней челюсти, что, вероятно, связано с прорезыванием боковых резцов и клыков.
2. Скученность фронтальных зубов верхней и нижней че люсти. До 8-летнего возраста саморегуляции этой аномалии не наблюдалось. В возрасте 9—10 лет из 36 пациентов саморегуля ция произошла у 14. С 10 до 13 лет имели место единичные слу чаи саморегуляции, а после 13 лет саморегуляция полностью от сутствует.
3. Небное положение зубов. До 8-летнего возраста не наблюда лось ни одного случая саморегуляции. В период с 8 до 12 лет на блюдалось 8 случаев саморегуляции из 23 обследованных детей. При этом имело место незначительное перекрытие фронтальных зу бов. Места в зубном ряду было достаточно. После 12 лет саморегу ляция не наблюдалась.
Исходя из полученных данных, авторы делают следующий вы вод: "Лечение аномалий положения отдельных зубов, не связанных
с сужением челюстей и патологией прикуса, может быть отложено до конца сменного прикуса, так как велика вероятность их саморе гуляции".
На наш взгляд, вывод слишком категоричен, так как речь идет, вероятно, о частичной саморегуляции, т.е. не восстанавливается в полном объеме нормальная форма и функция зубочелюстной систе мы и, следовательно, лечение необходимо.
153
| 4 15 |
| Таблица 17 | |||||
Дата: 2019-03-06, просмотров: 237.
