Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Альгодисменорея - болезненные менструации; это нарушение менструального цикла, выражающиеся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, области кресца, поясницы во время менструации или за 1-2 дня до нее, сопровождающееся общим недомоганием.
Выделяют альгодисменорею:
а) первичную (функциональную) - не связана с анатомическими изменениями женских половых органов.
В основе этиопатогенеза - высокий уровень простагландинов Е2 и F2, которые являются мощными стимуляторами сократительной активности миометрия, при менструации выходят в межклеточное пространство в результате нарушения целостности клеточных мембран и отторжения миометрия, их содержание в менструальной крови увеличивается, спазм сосудов матки и локальная ишемия приводят к нарушению гемодинамики малого таза: венозный застой способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервых окончаний и возникновению боли. Боль усиливается в результате накопления в тканях солей кальция: высвобождение активного кальция повышает внутриматочное давление, амплитуду и частоту внутриматочных сокращений.
Для первичной альгодисменорею характерен молодой возраст (16-25 лет), появление заболевания с менархе или через 1,5-2 года после менархе.
Клиника: схваткообразные боли в дни менструации или за несколько дней до нее, локализуются внизу живота, иррадиируют в поясницу, реже в область наружных гениталий, паха и бедер. Боли приступообразные, довольно интенсивные, сопровождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической головной болью, головокружением, повышением температуры до 37-38 °С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами.
Диагностика основывается на:
1) характерных конституциональных особенностях (астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела, молодой возраст больных, появление заболевания через 1,5-2 года после менархе).
2) сопутствующих альгодисменорее вегето-сосудистых симптомах;
3) отсутствие анатомических изменений при гинекологическом исследовании.
Лечение:
1. Препараты, подавляющие синтез простогландинов (напростин, индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота);
2. Электрофорез новокаина на область солнечного сплетения;
3. Применение тепла (38-40 °С) на низ живота на ночь за 3-4 дня до менструации;
4. Антиоксиданты (витамин Е в первые три дня болезненных менструаций);
5. Седативная и спазмолитическая терапия (валериана, анальгин, но-шпа, папаверин);
6. Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с большим содержанием гестагенов в обычном циклическом режиме с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3 циклов;
7. Иглорефлексотерапия;
8. Правильный режим труда и отдыха: нельзя перегружаться во второй фазе цикла и во время менструации;
9. Своевременное лечение имеющихся сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
б) вторичную - обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Чаще развивается у женщин после 30 лет с родами, абортами, гинекологическими заболеваниями в анамнезе.
Этиология:
1) наружный и внутренний эндометриоз;
2) пороки развития матки и влагалища;
3) воспалительные заболевания половых органов;
4) миома матки;
5) внутриматочные контрацептивы - концентрация простогландинов в эндометрии значительно повышена и четко кореллирует с содержанием макрофагов в эндометрии при применении ВМК.
6) разрывы заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса);
7) варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки матки, в собственной связке яичника.
Наиболее частая причина вторичной альгодисменореи - эндометриоз.
Клиника альгодисменореи при эндометриозе: боли на протяжении всего менструального цикла с усилением за 2-3 дня до менструации, ноющие, с иррадиацией в область прямой кишки.
Диагностика: причина альгодисменореи устанавливается при тщательно собранном анамнезе с учетом возраста больной и перенесенных гинекологических заболеваний.
Лечение: лечение первичного заболевания.
Имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки.
Классификация.
- Трубную беременность - ампулярную, истмическую, интерстициальную.
- Яичниковую беременность - на развивающуюся на поверхности яичника и интрафолликулярно.
- Брюшную беременность классифицируют на первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичную.
Этиология.
Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК.
Патогенез.
В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, затем она продвигается в полость матки, где происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки), которая зависит от гормональной функции яичников и введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворенной яйцеклетки может привести к внематочной беременности.
Клиническая картина.
Задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей, боли различного характера и интенсивности, иррадиирущие в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра, тошнота.
Выделяют прогрессирующую и нарушенную (разрыв маточной трубы, трубный аборт) трубную беременность.
При прогрессирующей трубной беременности общее состояние удовлетворительное; при пальпации живота - болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом иследовании - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения определяется тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы, выделения из половых путей светлые.
При разрыве трубы бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, снижение АД. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, слабо выраженный симптом Щеткина–Блюмберга, перкуторно - притупление звука в отлогих местах. При влагалищном исследовании отмечается уплощение заднего свода и резкая болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки, матка несколько больше нормы. Иногда слева или справа от матки пальпируется резко болезненное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Из шеечного канала вскоре после приступа болей появляются незначительные темно-кровянистые выделения. Через несколько часов после приступа боли состояние пациентки может на какое-то время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока.
Клиника трубного аборта. После небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние, из половых путей - скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации пациентки. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела - характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.
Диагностика.
Основана на жалобах, данных анамнеза, объективного состояния и клинико-лабораторного обследования. Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат кульдоцентез, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.
Полученная при пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, это не исключает диагноза внематочной беременности, так как возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза.
Для дифференциальной диагностики неразвивающейся, прерывающейся маточной и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас Стеллы. При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.
Дифференциальную диагностику прогрессирующей трубной беременности необходимо проводить с маточной беременностью ранних сроков, ДМК, хроническим воспалением придатков матки. Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с апоплексией яичника, перфорацией язвы желудка и 12-перстной кишки, разрывом печени и селезенки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом, острым пельвиоперитонитом. Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища, необходимо дифференцировать с абортом, обострением хронического сальпингоофорита, ДМК, перекрутом ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
Лечение.
Хирургический. Объем оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия), желание пациентки иметь беременность в будущем, морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища), повторную беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции, локализацию плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, выраженный спаечный процесс органов малого таза, эктопическую беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
Основные операции на трубах при эктопической беременности: сальпинготомия (условия: сохранение фертильности, стабильная гемодинамика, размер плодного яйца менее 5 см, плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе), сальпингэктомия. Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.
Апоплексия яичника.
Внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, с нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Классификация.
Клинические формы заболевания:
- болевую, характерен болевой синдром, с тошнотой, повышением температуры тела;
- анемическую, ведущий симптом - внутреннее кровотечение;
- «смешанную», характеризующуюся сочетанием признаков первых двух форм. В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов выделяют апоплексию легкую (кровопотеря 100–150 мл), среднюю (кровопотеря 150–500 мл) и тяжелую (кровопотеря более 500 мл).
Этиология и патогенез.
Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными (бурное половое сношение, верховая езда, травма живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизма) и эндогенными (неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу) причинами.
Клинические проявления: боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра.
При клинико-лабораторном обследовании: анемия различной степени выраженности, снижение гематокрита, у некоторых пациенток - лейкоцитоз. Для диагностики заболевания используют УЗИ и лапароскопию.
Дифференциальную диагностику - с нарушенной трубной беременностью, острым аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, пиосальпинксом.
Лечение.
Остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности, ликвидация последствий кровопотери. У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов и небольшом объеме жидкости в малом тазу возможно консервативное лечение с дальнейшим наблюдением: покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитики (дротаверин), витамины (С, В1, В6, В12).
При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающим его ткани. В случае разрыва желтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 271.