Нейрообменно-эндокринный синдром как связанный, так и не связанный с беременностью, детально изучен и описан в литературе в 70-80-е годы В. Н. Серовым.

В литературе часто употребляется термин "послеродовой нейроэндокринный синдром", хотя аналогичное по патогенезу и клинической картине заболевание, возникающее после спонтанных выкидышей и абортов, было описано В. Н. Серовым. Считается, что нейроэндокринный синдром связан с беременностью. Он развивается обычно через 3-12 месяцев после родов или прерванной беременности.

Патогенез болезни окончательно не изучен. Есть данные о его взаимосвязи с комплексом изменений в организме женщины, происходящих во время беременности. После ее окончания в норме восстанавливается прежний гомеостаз. При физиологически протекающей беременности особенно выраженные изменения происходят в эндокринной системе: наблюдаются снижение уровней ФСГ и ЛГ с повышением продукции пролактина в гипофизе и резким падением гормональной функции яичников и фолликулогенеза; выраженное возрастание (в десятки раз) уровней эстрогенов и прогестерона с повышением новых гормонов беременности - хорионического гонадотропина и соматомаммотропина, концентрация которых возрастает по мере увеличения срока беременности; повышение функции коры надпочечников и щитовидной железы. В норме во время беременности у женщины увеличивается масса тела, появляются гипергликемия, гиперхолестеринемия, отмечаются преобладание процессов липолиза над липогенезом и другие метаболические изменения. Это связано со снижением толерантности к глюкозе и гипергликемией, увеличением уровня инсулина после приема пищи, повышением синтеза холестерина и триглицеридов. На фоне эндокринных и метаболических сдвигов во время беременности имеет место иммунодепрессия. Кроме того, в течение беременности существенные изменения происходят в сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах и желудочно-кишечном тракте, во всех видах обмена веществ (водно-электролитный, белковый и т. д.). Все это совершается под контролем механизмов центральной и гипоталамо-гипофизарной систем. Различные виды патологии беременности (гестозы, невынашивание и др.), осложнения в родах и послеродовом периоде (кровотечения, септические заболевания) и другие виды патологии беременности и родов нарушают функциональную полноценность гипоталамо-гипофизарных структур и вследствие этого в отдельных случаях не происходит нормализации их взаимоотношений, а также правильного становления прежнего гомеостаза в послеродовом периоде, развивается клиническая картина послеродового нейроэндокринного синдрома. Обычно это имеет место у женщин с отягощенным семейным анамнезом (сахарный диабет, перенесенные инфекции и различные нарушения полового развития в пре- и пубертатном возрасте).

Клиническая картина нейроэндокринного синдрома после беременности характеризуется обменно-эндокринными нарушениями с диэнцефальными симптомами: ожирением, гипогликемией, общей утомляемостью, головной болью, головокружением, нарушениями менструального цикла по типу гипоменструального синдрома или аменореи, гипертермией, полиурией. Внешне такие больные похожи на женщин с синдромом Иценко-Кушинга. Яичники вначале имеют нормальные размеры с утолщенной белесоватой капсулой без овуляторных процессов, а в последующем они увеличиваются в размерах и становятся склерополикистозными. В связи с умеренным гиперкортицизмом может иметь место гипертрихоз. Женщины с нейроэндокринно-обменным синдромом часто страдают патологией желчевыводящих путей, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменными полиартритами. Больные, как правило, имеют вторичное бесплодие.

В диагностике заболевания важное значение имеют клиническая картина, связь болезни с беременностью, внешний вид пациентки и различные метаболические нарушения. Гормональные изменения неоднозначны. В начале болезни имеют место нарушения продукции ФСГ и ЛГ, повышение уровней кортизола, тестостерона и пролактина, снижение содержания прогестерона и в меньшей степени эстрогенов. По мере прогрессирования болезни гормональные нарушения увеличиваются, возникают гипопластические изменения в половых органах.

Следует проводить дифференциальный диагноз с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, синдромом первичного склерополикистоза яичников, а также с конституциональным и идиопатическим ожирением.

Нейрообменно-эндокринный синдром, не связанный с беременностью, хотя и имеет сходство с болезнью Иценко-Кушинга, выделен в отдельную форму патологии репродуктивной системы В. Н. Серовым в 1970 г. Заболевание характеризуется нарушениями менструальной (гипоменструальный синдром или аменорея) и репродуктивной функций при наличии ожирения и явлений вирилизации. Развивается заболевание у нерожавших и небеременевших девушек, поэтому отдельными авторами описывается как диэнцефальный или гипоталамический синдром периода полового созревания.

Патогенез болезни связывается с перенесенной нейроинфекцией, вследствие которой нарушается ритмичность деятельности нейротрансмиттерных механизмов, продукции и выделения гонадотропных и кортикотропного либеринов. При снижении выделения гонадолиберинов продукция и выброс кортиколиберина повышаются, что обусловливает повышение выделения АКТГ с развитием гиперкортицизма и повышенными уровнями кортизола и андрогенов. В яичниках происходит поликистозная дегенерация с атрезирующимися фолликулами. Возникает порочный круг изменений репродуктивной системы, первичным звеном которого считается патология гипоталамуса.

Не исключается возможность развития нейрообменно-эндокринного синдрома вследствие нейропсихических стрессовых воздействий, при котором первичным звеном патологии будут изменения эндорфинов и всей нейротрансмиттерной системы с нарушением чувствительности нейросекреторных структур гипоталамуса.

Клинически заболевание протекает с признаками гипоменструального синдрома или аменореи, ожирением и явлениями вирилизации (гипертрихоз), бесплодием и рядом диэнцефальных нарушений (полиурия, гипергликемия, гипертермия и др.). В последующем могут развиваться гипотрофические изменения в половых органах.

Лечение нейрообменно-эндокринных синдромов, как связанных, так и не связанных с беременностью, продолжительное и сложное. Первичные действия должны быть направлены на нормализацию обменных нарушений с помощью строгой диетотерапии и ЛФК. Наряду с правильной диетой (ограничение жиров и углеводов, соли, исключение пряностей и алкогольных напитков, минимальная энергетическая ценность всего рациона, многократный прием пищи и разгрузочные дни) показаны диуретики и должная физическая нагрузка, талассотерапия. Снижение массы тела должно осуществляться постепенно, без резких падений.

Из медикаментозных средств рекомендуются препараты, нормализующие деятельность нейротрансмиттерной системы (парлодел по 2,5 мг/сут), дифенин, хлоракон (по 0,5 г 3—4 раза в день), ноотропил (по 1 таблетке 1 раз в сутки). В ряде случаев такая терапия приводит к нормализации менструального цикла, восстановлению овуляций. При их отсутствии показана циклическая гормональная (эстрогены с прогестероном) терапия. Стимуляция овуляции производится с помощью кломифена цитрата (клостильбегида) по традиционной схеме.

Как правило, такие больные обращаются по поводу лечения бесплодия или аменореи. Поскольку в прошлом у них могли иметь место нормальные менструации или рождение детей, то они не считают себя сложными больными. Поэтому показана психотерапия с убедительным разъяснением сложившейся ситуации.

По мере прогрессирования болезни может сформироваться синдром вторичного склерополикистоза яичников. В таких случаях возможно оперативное лечение - резекция яичников с помощью лапароскопии или лапаротомии. Такой прием также будет способствовать нормализации атрофических процессов в яичниках и восстановлению менструальной функции. Однако считается, что оперативное вмешательство при склерополикистозе яичников приводит к восстановлению генеративной функции. Поэтому оно должно проводиться после использования всех нехирургических методов лечения. Более обоснованным оно будет при лечении нейрообменно-эндокринного синдрома, не связанного с беременностью, т. е. у женщин, страдающих первичным бесплодием.

4.2.3. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихена)

Послеродовой гипопитуитаризм в литературе описан в начале XX века Glinski и Simonas, а затем более детально в 1937 г. Н. Sheehan, по имени которого он назван. Имеются противоречивые данные о частоте заболевания (от 2 случаев на 10 000 родов до 0,1 % от всех родов). Связано это с тем, что заболевание может проявиться сразу после родов, а также спустя несколько лет, даже в период предменопаузы. Кроме того, оно может протекать с различными клиническими симптомами в зависимости от степени тяжести болезни (от тяжелой формы до субклинической). Поэтому заболевание не всегда своевременно диагностируется, поскольку при легких и субклинических формах больные не обращают внимания на его симптомы.

Исследования гипофиза у женщин, умерших от кровотечений в родах, позволило определить, что они приводят к некрозу гипофиза. Клинические признаки гипопитуитаризма возникают при некрозе 50 % и более ткани гипофиза, а при некрозе свыше 70 % развивается тяжелая форма болезни. Показано также, что некроз развивается преимущественно в передней доле гипофиза. Подобным образом было установлено, что гипопитуитаризм наблюдается и после тяжелых септических заболеваний после родов и криминальных абортов.

Таким образом, основными причинами гипопитуитаризма являются массивные кровопотери (от 800 мл и более) и септические осложнения (сепсис, бактериальный шок). При этом вследствие спазма артерий гипофиза и множественного внутрисосуднстого тромбоза наступает некроз тканей гипофиза. Этому способствуют изменения кровоснабжения гипофиза во время беременности, которое увеличивается в 2 раза. Преморбидный фон в виде осложненного течения беременности и родов является существенным фактором в развитии болезни.

Патогенез послеродового гипопитуитаризма, обусловленного некрозом гипофиза, объясняется различными моментами: уменьшением притока крови к передней доле гипофиза; повышенной чувствительностью клеток гипофиза к кислородному голоданию; неблагоприятным действием на кровоток в гипофизе утеротоников, особенно препаратов спорыньи и питуитрина; активацией внутрисосудистой коагуляции; аутоиммунными процессами с образованием аутоантител против антигенов клеток передней доли гипофиза; предшествующей неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Вследствие поражения аденогипофиза нарушается продукция тройных гормонов с последующими повреждениями эндокринных желез и соответствующей симптоматикой.

Группу высокого риска составляют женщины с кровотечениями в родах, у которых в прошлом уже были маточные кровотечения.

Клиническая картина синдрома Шихена зависит от степени поражения гипофиза (тяжелые формы при 75 % и отсутствие симптомов при 25 %). В определенной последовательности нарушаются гонадотирео- и кортикотропная функции гипофиза, за которыми развивается недостаточность различной степени периферических желез.

Нарушение гонадотропной функции гипофиза приводит к аменорее, гипоплазии и атрофии половых органов, молочных желез. Волосы становятся сухими, ломкими, отмечается их выпадение, вплоть до тотальной алопеции. Самым ранним симптомом синдрома Шихена является агалактия (если заболевание проявляется сразу после родов).

Недостаточность функции коры надпочечников — гипокортицизм, обусловленный падением уровня АКТГ, проявляется множеством симптомов: недомоганием, быстрой утомляемостью, анорексией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, прогрессирующим похудением. Снижаются защитные и иммунные механизмы организма, что предрасполагает к частым заболеваниям простудного характера (ангины, пневмонии и др.).

Несколько позже проявляются симптомы вторичного гипотиреоза: сухая, бледная с железистым оттенком кожа, снижение потоотделения, сонливость, замедленная речь, снижение памяти и изменение психики, медлительность, депрессивные состояния, а также отеки с клинической картиной микседемы. Развиваются и многие другие симптомы гипоталамо-гипофизарной недостаточности: изменения сердечно-сосудистой системы (гипотония, миокардиодистрофия), снижение основного обмена, нарушение сна и терморегуляции, симптомы несахарного диабета, изменения в крови (лейкопения, анемия).

Кольпоцитологически и гистологически выявляется выраженная атрофия слизистых гениталий и эндометрия.

Гормональные нарушения характеризуются резким снижением содержания всех тропных гормонов гипофиза и всех гормонов периферических эндокринных желез (яичников, надпочечников и щитовидной железы). Уровень снижения гормонов прямо пропорционален степени тяжести болезни.

Нарушается водно-электролитный обмен: дегидратация со снижением уровня натрия и хлора и повышением количества кальция.

Страдает функция желудочно-кишечного тракта (нарушается секреция поджелудочной железы, развиваются диспептические расстройства) и почек (альбуминурия, гипоизостенурия).

Можно выделить три формы болезни по степени тяжести. Легкая форма характеризуется быстрой утомляемостью, головной болью с явлениями гипотензии. При тщательном обследовании выявляется симптоматика гипотиреоза и глюкокортикоидной недостаточности. Заболевание средней тяжести характеризуется недостаточностью яичников (гипоменструальный синдром с ановуляторными циклами) и щитовидной железы (пастозность, сухость кожи и ногтей, утомляемость, гипотензия). При тяжелой форме отмечается выраженная недостаточность гонадотропной, тиреотропной и кортикотропной функций гипофиза (от легкой степени недостаточности до полного "выпадения" функций всех периферических эндокринных желез).

Можно согласиться и с мнением тех авторов, которые классифицируют синдром Шихена по преимущественной выраженности нарушений функции той или иной эндокринной железы (три формы) и по сочетанию нарушений одновременно двух эндокринных органов (три формы) или всех трех одновременно.

Следует также помнить, что после массивных кровопотерь и тяжелых септических осложнений если и не развивается синдром Шихена, то возможно во многих случаях определение отдельных симптомов, что расценивают как субклиническую форму болезни.

Диагностика синдрома Шихена тяжелой и средней степени тяжести, развившегося в послеродовом периоде, не представляет особых трудностей и осуществляется по данным клинических и специальных методов исследования (гормональных, УЗИ и др.). Дифференциальный диагноз должен проводиться с опухолями (гипофиза, микседемой, болезнью Аддисона и психогенной аменореей). Труднее диагностировать легкие формы болезни, особенно появившиеся в более поздние сроки после окончания беременности. В таких случаях требуется тщательное всестороннее обследование и динамическое наблюдение после массивных кровопотерь и септических осложнений после родов и абортов.

Лечение заключается в проведении заместительной гормональной терапии в зависимости от характера недостаточности той или иной эндокринной железы. При гипотиреозе показаны препараты щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, L -тироксин и др.), недостаточности надпочечников - гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и другие препараты глюкокортикоидного действия, при недостаточности функции половых желез - заместительная циклическая гормональная терапия (эстрогены-прогестерон). При тяжелых формах проводят все три вида гормональной терапии одновременно. По показаниям назначаются анаболические гормоны (феноболин, ретаболил, андрогены после 40-45 лет).

Во всех случаях рекомендуются общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание небольшими порциями 5-6 раз в сутки, поливитамины, биостимуляторы (алоэ, ФиБС, левамизол).

Корригирующая терапия назначается с учетом выраженности нарушений сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и желудочно-кишечного тракта.

Лечение препаратами гипофиза (ХГ, ТТГ, АКТГ) широкого распространения не получило из-за технической сложности их пульсаторного введения, кратковременности действия и выработки к ним антител в организме.

В тяжелых случаях могут иметь место коматозные состояния, при которых показано стационарное лечение с проведением реанимационных мероприятий (трансфузионная терапия, гемотрансфузия) и введением гормонов в больших дозах. После выведения больных из тяжелого состояния дальнейшая гормональная терапия, как и всегда, проводится с учетом клинического состояния и эффективности.

Прогноз по восстановлению утраченных функций эндокринных органов неблагоприятный. Заместительная гормональная терапия позволяет сохранить жизнь больных продолжительное время, но с ограниченной работоспособностью, при выполнении трудовой деятельности должны быть исключены вредные факторы и ограничена физическая нагрузка.