1. A. plantaris medialis.

    2. A. plantaris lateralis.

3. A. peronea (fibularis).

REGIO MALLEOLUS MEDIALIS.

    Границы области соответствуют malleolus medialis et tendo Achilii.

В подкожной жировой клетчатке проходит v. saphena magna et n. saphenus. Сanalis malleolaris ограничен malleolus medialis, retinaculum flexorum et tendo Achilii. В канале проходят tendo m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. fleхor halluсis longus, a.v.v. tibialis posterior et n. tibialis. Сосудисто-нервный пучок разделяется на 2 сосудисто-нервных пучка (a.v.v.n. plantares lateralis et medialis).

REGIO PEDIS.

Dorsum pedis.

    В подкожной жировой клетчатке располагается rete venosum dorsalis pedis, медиально начинается v. saphena magna, латерально начинается v. saphena parva. Кожа области иннервируется n. saphenus, n. cutaneus dorsalis pedis lateralis (n. suralis), n. peroneus superficialis et profundus.

    Основная артерия regio dorsum pedis a. dorsalis pedis.

Ветви a. dorsalis pedis:

    1.Aa. tarseae mediales;

    2.A. tarsea lateralis;

3.A. arсuata. От нее отходят три aa. metatarseae dorsales разделяющиеся каждая на две aa. digitales dorsales communis, продолжающиеся в aa. digitales dorsales propria;

    4. A. metatarsea dorsalis prima;

    5. Ramus plantaris pгofundus.

Planta pedis.

    Regio planta pedis кровоснабжают aa. plantaгes medialis et lateralis. А. plantaris medialis располагается в sulсus plantaгis media1is. Более кpупная a. plantaris lateralis идет в sulсus plantaris latera1is и участвует в образовании arcus plantaris.

ЗАНЯТИЕ № 6.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии.

    На сосудах выполняют 3 основных вида операций: перевязку, сосудистый шов и сосудистую пластику.

    Основным и наиболее частым показанием к операциям на сосудах является кровотечение.

    Различают следующие виды кровотечений:

1) по источнику – артериальное, венозное, артериально-венозное и капиллярное (паренхиматозное);

2) по направлению вытекания крови – наружное и внутреннее;

3) по времени возникновения – первичное и вторичное.

Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство кровотечений. По данным ВОВ (1941-1945 г.г.) более 80% всех кровотечений было связано с повреждением артериальных стволов.

    Повреждение магистральных артерий представляет две опасности для пострадавших.

1) угрозу смертельного исхода в связи с кровотечением;

2) возможность омертвения дистальной части конечности за счет недостаточности ее питания коллатеральными артериями.

Магистральные артерии разделяются на «безопасные» для перевязки (a.ulnaris, a.radialis, a.tibialis anterior et posterior) – и «опасные» для перевязки (a.subclavia, a.axillaris, a.brachialis, a.femoralis, a.poplitea, a.carotis communis et interna). На данных артериях предпочтительнее производить наложение сосудистого шва или сосудистую пластику. Степень развития гангрены в случаях перевязки магистральных артерий варьирует в очень широких пределах, в зависимости от уровня перевязки артерий и анатомических условий для развития коллатерального кровоснабжения.

При перевязке «опасных» артерий накладывают две лигатуры и между ними пересекают сосуд для десимпатизации нервов адвентиции, расширения коллатералей и улучшения коллатерального кровоснабжения.

Для выравнивания кровяного баланса В.А. Оппель предложил одновременно перевязывать одноименную вену.

Для остановки кровотечения из опасного для перевязки сосуда, хирург должен стремиться к восстановлению непрерывности поврежденного сосуда с помощью сосудистого шва. Если сосудистый шов нельзя выполнить сразу, на относительно короткий промежуток времени можно произвести метод временного протезирования до 72 часов с помощью трубки из синтетических материалов (полихлорвинил, силикон). Промытую (раствором гепарина) трубку вводят в дистальный и проксимальные концы и закрепляют ее лигатурами.

     Подход к кровеносному сосуду обычно осуществляется послойным разрезом тканей по проекционным линиям, соответствующим его проекции на кожу.

Если разрез производят строго по проекционной линии, такой доступ называется прямым. Если разрез для обнажения магистрального сосуда производится несколько в стороне от проекционной линии, то такой разрез называют окольным. Например, при обнажении плечевой артерии в средней трети нужно помнить о срединном нерве, находящемся спереди от артерии. Окольный доступ к плечевой артерии осуществляется через влагалище двуглавой мышцы плеча, предотвращающей в последующем вовлечение срединного нерва в послеоперационный рубец.

Показаниями к обнажению и перевязке артерии на протяжении служат:

1) невозможность перевязки сосуда в ране при сильном размозжении тканей, когда эрозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата;

2) травматические аневризмы;

3) ампутация конечности при самопроизвольной гангрене, анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.

Перевязка на протяжении по сравнению с перевязкой сосуда в ране применяется значительно реже из-за возможности развития гангрены в ближайшем периоде после операции; возникновения в отдаленные сроки при сохранении жизнеспособности конечности, так называемой «болезни перевязанного сосуда», которая проявляется быстрой утомляемостью конечности, периодически возникающими болями, атрофией мышц из-за относительной недостаточности кровоснабжения тканей.

Перевязку сосудов производят в ране и на протяжении, то есть на некотором расстоянии от места повреждения сосуда.