III. Принципы резекции желудка
4. Задача про повреждение гороховидной кости , ктч, почему( какой сосуд поврежден)+ функцию какого нерва надо проверить
1.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.
Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латераль- ная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмы- щелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.
В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.
Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу — бо лее плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внут ренней. Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.
· Ramus femoralis n. genitofemoralis (n. lumboinguinalis — BNA) проникает на бедро вместе
с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой.
· N . cutaneus femoris lateralis пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от передней верхней подвздошной ости и снабжает кожу наружной поверхности бедра.
· ra mi cu tanei anterior es снабжают кожу передней и внутренней поверхности бедра.
П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и , в числе трех, происходят из бедренной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а.circumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин — кожу больших половых губ.
С о б с т в е н н а я фа с ц и я бедра, широкая фасция (fascia lata), образует влагалище ш. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.
Г л у б о к а я п л а с т и н к а идет позади бедренных сосудов (а. и ѵ. fcmoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке.
По в е р х н о с т н ы и л и с т о к широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри — на гребешковой мышце — сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра. Состоит из двух отделов, более плотного — латерального и разрыхленного — медиального.
Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний
рог — cornu superius и нижний — cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena
magna и сливается с fascia pectinea.
Бедренный канал ( Canalis femoralis )- образуется только при выходе бедр. грыжи. Располагается между поверхностным и глубоким листком широкой фасции. Он имеет 2 отверстия: 1)глубокое 2)поверхностное и 3 стенки.
Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного колыіа (anulus femoralis). Спереди бедренное кольцо ограничено паховой связкой, сзади — гребешковой связкой и начинающейся от нее гребешковой фасциеи, изнутри — лакунарной связкой, снаружи — влагалищем бедренной вены. Со стороны париетальной брюшины бедренному кольцу соответствует ямка (fessa femoralis), расположенная под паховой связкой.
Бедренный канал - короткий (1—2 см) промежуток между овальной ямкой и бедренным кольцом, имеющий направление, почти параллельное оси тела. Канал имеет треугольную форму и стенками его являются: серповидный край широкой фасции — спереди, гребешковая фасция — сзади и изнутри, влагалище бедренной вены — снаружи.
Бедренный треугольник.
Паховая связка вверху и мышцы — m. sartorius (латерально) и ш. adductor longus( Медиально ) образуют бедренный (скарповский) треугольник.
Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды — а. и ѵ. fcmoralis . Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. Iliopsoas (латерально) и т . pectineus (медиально). Основанием малого треугольника, заключенного внутри бедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле. В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1 — 1,5 см — бедренный нерв. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой — a. epigastrica superficialis, а. circumflexa ilium superficialis и aa. Pudenda externae; на расстоянии 3—5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — a. Profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: аа. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже — три прободающие артерии (аа. perforantes). Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра.
Запирательный канал
Canalis obturatorius - образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus. Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и n. obturatorius. Взаимоотношение между ними в запирательном канале часто таково снаружи и спереди лежит нерв, кнутри
и кзади от него — артерия, кнутри от артерии — вена
N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.
A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в самом канале или по выходе из него делится на две ветви — переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.
Задняя область бедра
Границы:
· сверху– ягодичная складка;
· снизу– условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
· латеральноимедиально– вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
Послойная топография:
1. кожа,
2. подкожная жировая клетчатка,
3. поверхностная фасция,
4. широкая фасция бедра. Представлена одним листком.
Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасциальные ложа бедра:
· наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра;
· задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris posterior), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра.
Мускулатура области представлена 3 мышцами: полуперепончатой (m. semimembranosus)и полусухожильной(m. semitendinosus)(лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра(m. biceps femoris)(латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.
Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себяm. adductor magnus.
На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis)и большеберцовый нерв(n.tibialis).Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на переднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал.
Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной.
6) Бедренная кость (femur).
2.
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ( R Е GIO SUPRAHYOIDEA)
Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов:
средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости, с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы. Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma). Вторая фасиия образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе под челюстной железы от ложа околоушной. М ы ш цы , лежащие под второй фасциси, располагаются здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние брюшки mm. digastrici Глубже лежат mm. mylohyoidei. Еще ближе ко дну ротовой полости находятся mm. geniohyoidei, глубже которых располагаются mm. genioglossus. Далее следует слизистая оболочка дна ротовой полости. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior.
Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию.
Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка.
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior.
3.
Резекция желудка по Бильрот-1:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия
2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.
3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.
4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.
5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.
6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по Бильрот-2. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.
4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
5. Закрываем культю 12-перстной кишки:
а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима
б – затягивание нити
в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом
г – затягивание кисетного шва
6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.
7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.
9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.
11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.
Задача № 61
У пострадавшего при падении на правую ладонь возникла сильная боль в области гороховидной кости с иррадиацией боли на ладонную поверхности кисти. Какое образование было травмировано? Функцию каких мышц надо проверить для подтверждения диагноза?
Дата: 2019-02-25, просмотров: 325.
