Темп развития органов пищеварения к рождению быстро нарастает, однако даже у новорожденного остается относительная функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищеварение. Поэтому лактотрофное питание является важнейшим этапом адаптации новорожденного к внеутробному существованию в первые дни, недели и месяцы жизни.

После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается и после рождения появляется его рефлекторное расслабление. Нейрогуморальная регуляция желудочной секреции начинает проявляться к концу первого месяца жизни. У новорожденных желудочная секреция низкая. Лишь к концу первого года жизни секреция возрастает, а интрагастральный рН снижается до 0,5-2,0, что обеспечивает оптимальное действие пепсина.

К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция довольно быстро нарастает, особенно на первом году жизни, после введения прикорма. Аналогично сокоотделению происходит нарастание ферментообразования. Среди различных ферментов поджелудочной железы при рождении особенно низка амилолитическая активность.

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лактоза, гидролизу в тонком кишечнике соответствующими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в тонком кишечнике большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса.

После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и поджелудочной железы.

Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и детей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого белка в неизменном состоянии в кровь. Особенно легко переходят лактоглобулины. Казеиноген же подвергается вначале створаживанию в желудке под влиянием химозина, сычужного фермента.

Под влиянием ферментов желудочного и панкреатического сока белки расщепляются до полипептидов, которые собственно кишечными протеазами энтероцитов подвергаются дальнейшему гидролизу до составляющих их аминокислот. Образовавшиеся аминокислоты активируются и всасывается, причем имеются некоторые различия во всасывании отдельных аминокислот в зависимости от их рН.

После введения прикорма значение полостного гидролиза белка значительно возрастает. У детей старше 1 года переваривание белка не отличается от такового у взрослого.

У детей первых месяцев жизни переваривание жира зависит от вида вскармливания. Желудочная липаза способна расщеплять жиры, образованные жирными кислотами с короткой углеродной цепью, которых много в женском молоке. Жиры с более длинной углеродной цепью расщепляются под влиянием панкреатической липазы в присутствии желчных кислот. Относительная незрелость внешнесекреторной функции печени оказывает существенное влияние на коэффициент абсорбции жира.

В тонком кишечнике происходит также абсорбция витаминов.

1. Анатомо-физиологические особенности и методы исследования костно-мышечной системы у детей.

 Костная ткань новорожденного имеет по­розное грубоволокнистое сетчатое строение, костных пластинок мало, гаверсовы каналы беспорядочно разбросаны, в костях много воды по сравнению со взрослыми. Они более эластичные, менее ломкие, чем у взрослых, но легко изгибаются и деформируются. Сосудистые каналы костей широкие, поэтому энергоснабжение костей богатое, что обеспечивает их рост и постоянную костную перест­ройку. По мере роста волокнистая сетчатая хрящевая структура заменяется на пластинчатую. Между диафизом и эпифизом долгое время остается хрящевая пластинка роста (эпифизарный хрящ), он исчезает к периоду окончания роста. Утолщение кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со стороны над­костницы. Наиболее выраженные изменения кости идут в течение 2 года жизни, в младшем школьном возрасте и в период полового созревания. К 12 годам кость ребенка мало чем отличается от взрослого.

Голова (череп) у новорожденных относительно большой. Швы широкие, несросшиеся. Закрытие швов происходит к 2-3 месяцам. Полное сра­щение к 3-4 годам. По ходу швов определяются роднички, прикры­тые соединительной тканью. Большой родничок ( между лобной и теменными костями), малый родничок (теменные и затылочная кости) и 2 боко­вых (между височной, теменной и лобной костью). Ко времени рождения боковые и малый роднички у большинства детей закрыты. Если малый родничок открыт, он должен закрыться к 2-3 месяцам. Большой родничок - 2х2 - 3х3 см, закрывается к 12-16 месяцам.

Для суждения о процессе окостенения пользуются рентгенограмма­ми кистей и дистальных отделов предплечья, каждому ядру окос­тенения соответствует свой возраст. Раннее преждевременное по­явление точек окостенения может быть связано с акселерацией или заболеваниями, позднее - практически только с болезнями (рахит, дистрофия, дисфункция паращитовидных желез и т. д.).

Зубы. Ребенок рождается без зубов. Затем в определенные сроки начинается их прорезывание (средние резцы в 5-6-8 месяцев, бо­ковые в 8-12 месяцев; первые моляры в 12-16 месяцев; клыки 16-20; вторые моляры 20-30 месяцев. Смена зубов на постоянные начинается в 5-6 лет и заканчивается в 12-13 лет; зубы мудрости (третьи моляры) в 18-25 лет.

Позвоночник ребенка сначала прямой, затем с развитием двигательных навыков формируются шейный, грудной и поясничный изгибы.

Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения в эпифизах удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом. Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увеличиваются и в поперечнике.

В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка структуры костной ткани. Интенсивный рост с одновременным интенсивным гистологическим перемоделированием создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, а особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и т.д.

В процессе костеобразования и перемоделирования выделяют три стадии. Первая стадия остеогенеза представляет собой интенсивный анаболический процесс, в течение которого создается белковая основа костной ткани - матрикс. Для этого процесса необходимо нормальное обеспечение ребенка белком, витаминами А, С, группы В. Гормонами, регулирующими процесс образования матрикса, являются тироксин, соматомедины, активированные соматотропным гормоном гипофиза, инсулин, паратгормон.

Во второй стадии происходит формирование центров кристаллизации с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающее значение имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь), витамином D. Течение второй стадии может нарушаться при сдвиге рН крови в кислую сторону. Нарушения нормального остеогенеза у детей раннего возраста могут возникать очень легко под влиянием несбалансированного питания, различных острых и хронических заболеваний.

Третья стадия остеогенеза - это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости, которые регулируются паращитовидными железами и зависят от обеспеченности витамином D.

Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации.

Особенностью детского скелета является и относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей.

Осмотр проводится в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении.

Форма головы в норме округлая. При разрастании остеоидной ткани может произойти выпячивание лобных и теменных бугров. Если выдаются только лобные бугры, говорят об "олимпийском" лбе. Избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними формируют ягодицеобразный череп. Довольно частыми деформациями затылочной кости являются ее уплощение и скошенность.

Патологические формы черепа обычно развиваются вследствие перенесенного рахита, при врожденном сифилисе, патологической ломкости костей и некоторых других заболеваниях. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями или выпячиваниями в результате поднадкостничного кровоизлияния (кефалогематомы), мозговой грыжи.

Размеры головы определяются путем измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами. Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например, при рахите, или с водянкой головного мозга.

Маленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недоразвитием головного мозга или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся также при гипервитаминозе D.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние.

Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии эмали. Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обусловлен наследственным заболеванием или осложнением лекарственной терапии. К частым забо-

леваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка.

При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие "куриной" груди, перипневмотической борозды Филатова-Гаррисона (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба, груди "сапожника" или воронкообразной грудной клетки.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90⁰, при гиперстенической он тупой, при астенической - острый.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза. В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая, а также асиммерию расположения треугольников талии.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья и плеча.

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие.

Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков.

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной их части в хрящевую. Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаровидное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими "четками".

При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребенка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болезненной.

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выясняется форма суставов, наличие деформаций. Обращается внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения.

Рентгенологические исследования костей проводят по различным показаниям. Главные из них - подозрения на воспалительно-деструктивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы. Под контролем рентгенологических данных осуществляется лечение переломов костей.