Острая задержка мочи (острая задержка мочеиспускания) – невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре, сильные позывы к мочеиспусканию.

*Анурия – мочеиспускание не происходит из-за отсутствия мочи в мочевом пузыре, позывов к мочеиспусканию нет.

Острая задержка мочи (ОЗМ) может наступить внезапно, на фоне полного здоровья, или возникнуть на фоне предшествовавших дизурических явлений (учащение, затруднение мочеиспускания, вялая, тонкая струя, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и др.).

1). Полная задержка мочи – больной совершенно не может помочиться при попытке к мочеиспусканию.

2). Неполная задержка мочи – при мочеиспускании часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре (остаточная моча).

Причины ОЗМ

1. Механические (при механической закупорке или сдавливании мочевыводящих путей);

· Инородное тело в мочевом пузыре или уретре, новообразования в нижних отделах мочевых путей, склероз шейки мочевого пузыря, камни в области шейки МП и мочеточниках, травмы уретры, у мужчин – простатит, ДГПЖ, опухоли простаты, у женщин — при выпадении матки.

2. Нарушения деятельности нервной системы (ЦНС);

· Опухоли, травмы головного и спинного мозга, позвоночника, шок, инсульт, истерия.

3. Рефлекторные нарушения (связаны с частичным нарушением иннервации → при патологии соседних орагнов, или эмоциональным состоянием пациента);

· Травмы промежности, таза и нижних конечностей; ОЗМ на фоне частичной денервации мочевого пузыря в результате операций на женских половых органах, прямой кишке и т.д.; сильное эмоциональное потрясение, испуг, алкогольное опьянение, ОЗМ в послеоперационном периоде.

4. Медикаментозные (обусловлены воздействием на организм ЛП).

· Трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, адреномиметики, антихолинергические лекарства, наркотические анальгетики, некоторые антигистаминные препараты

Механические препятствия оттоку мочи

•  ДГПЖ

• Стриктура уретры, острый простатит

• Рак мочевого пузыря

• Рак простаты и склероз простаты

• Опухоли уретры

• Прорастание злокачественной опухоли извне в шейку мочевого пузыря или уретру

• Камни мочевого пузыря и уретры

• Инородные тела мочевого пузыря или уретры

• Сгусток крови в мочевом пузыре

Неврогенные дисфункции мочевого пузыря

•  Арефлексия детрузора

• Рассеянный склероз

• Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга

• Операции на позвоночнике

• Побочные эффекты препаратов

• Боли в послеоперационном периоде

• Психогенные дисфункции мочевого пузыря

Диагностика

Клиническая картина: жалобы на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, становится непереносимой. Поведение беспокойное. Перерастяжение мочевого пузыря → вынужденные положения (становятся на колени, садятся на корточки) + сбор анамнеза (наличие заболеваний мочевыводящей системы, нервной системы, травм, прием ЛП и пр., характер мочеиспускания до развития ОЗМ, количество и характеристика мочи, время последнего мочеиспускания)

*Подобных состояний не бывает при анурии, при ОЗМ, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря, при заболевании ЦНС.

Осмотр: изменение конфигурации нижнего отдела живота: в надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шара («пузырный шар»). Поверхность его гладкая, упругая, перкуторно над ней – тупой звук.

Пальпация → вызывает мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у больных → рефлекторное торможение деятельности кишечника (парез) со вздутием живота.

УЗИ брюшной полости → большое образование с четкими границами, содержащее жидкость. После факта установления ОЗМ → уточнить причину, ее вызвавшую.

*У мужчин обязательно – ректальное исследование предстательной железы (ДГПЖ, рак предстательной железы, склероз простаты, острый простатит).

*У женщин обязательно – вагинальное исследование (рак шейки матки с прорастанием в уретру или опухоль самой уретры).

ОЗМ → после последнего мочеиспускания прошло не менее 10-12 часов + соответствующая клиника.

Лечебная тактика

Неотложные лечебные мероприятия – срочное опорожнение мочевого пузыря.

Методы:

· Катетеризация мочевого пузыря,

· Надлобковой (капиллярная) пункция

· Наложение эпицистостомы (преимущественно троакарной)

Наиболее частый и практически безопасный метод – катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами (Фоллея, Нелатона). Катетеризация показана, если после последнего мочеиспускания прошло около полусуток (12ч). Если акт мочеиспускания не восстанавливается через некоторое время (10-12 ч) → повторная катетеризация.

Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), абсцесса предстательной железы – противопоказания для катетеризации + не показана и при травме уретры.

Важно проводить профилактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного должны быть стерильными. Насильственное введение катетера недопустимо → травма мочеиспускательного канала → кровотечение из уретры (уретроррагия), повышение температуры до 39-40°С с ознобами (уретральная лихорадка).

Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение 1-2 дней после нее с профилактической и лечебной целью → антибиотики (норфлоксацин, неомицин, фосфамицин), фурадонин + обильное питье, растительные уросептики.

Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен лишь в крайнем случае и с большой осторожностью.

При задержке мочи после операций, не имеющих близкого контакта с мочевыми органами (аппендикс, желудок и пр.) → комплекс мероприятий, предшествующих катетеризации: придание больному сидячего положения, попытка к мочеиспусканию в положении стоя (зависит от состояния больного), пуск воды из крана, оставление больного одного в палате (некоторые не могут помочиться на людях), самовнушение, что задержка временного характера и должна пройти самостоятельно. Можно назначить грелку на область мочевого пузыря. Если мочеиспускание не восстанавливается → подкожно можно ввести прозерин, пилокарпин. При неудаче всех мероприятий прибегают к катетеризации.

*В качестве профилактики развития ОЗМ в послеоперационном периоде больным за 2-3 дня до операции можно назначить альфа-адреноблокатор тамсулозин (омник) по 1 капсуле 1 раз в день или доксазозин (кардура) по 2 мг на ночь.

В случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), прибегают к надлобковой капиллярной пункции МП или троакарной пункции мочевого пузыря (эпицистостома).

Для пункции (капиллярной) используется игла 15-20 см, диаметром около 1 мм. Иглу вкалывают по средней линии вертикально на 2-3 см выше лобка. На павильон иглы заранее надевают стерильную мягкую трубку для регулирования скорости эвакуации мочи. После выведения мочи иглу извлекают, а место вкола обрабатывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку. При показаниях надлобковую капиллярную пункцию мочевого пузыря можно повторять до 3-4 раз в сутки на протяжении 5-7 дней.

Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при ОЗМ следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютные показания: разрывы мочевого пузыря и уретры, ОЗМ с явлением азотемии и уросепсиса.

Открытая цистостомия показана в случаях, когда после капиллярной пункции мочеиспускание не восстанавливается + при ДГПЖ III степени (парадоксальная задержка мочеиспускания) или II степени при ХПН III степени, при РПЖ, в случае ОЗМ, осложненной лихорадкой на почве острого пиелонефрита или простатита, тампонадой мочевого пузыря сгустками крови и кровотечением из мочеиспускательного канала после безуспешных попыток катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером. Троакарная цистостомия выполняется больным с ОЗМ при тяжелых сопутствующих заболеваниях и в старческом возрасте.

*При тампонаде мочевого пузыря сгустками крови производят попытку их эвакуации с помощью металлического катетера большого размера и шприца Жаннэ. Одновременно применяют гемостатические средства. При значительных стриктурах уретры → бужирование с оставлением одного из бужей на несколько дней до восстановления мочеиспускания; при камне и инородном теле уретры → извлечение его петлей, щипцами, если этого сделать нельзя – удаляют путем уретротомии. После ликвидации ОЗМ следует установить ее этиологический фактор и осуществить плановое лечение выявленного заболевания (например, при камнях – контактная или дистанционная литотрипсия, при ДГПЖ – аденомэктомия/резекция ПЖ и пр.)

Еще раз последовательность действий: катетеризация МП эластическим катетером → при невозможности – попытка катетеризировать мочевой пузырь металлическим катетером → при невозможности – выполнить капиллярную пункцию мочевого пузыря для эвакуации мочи или наложить эпицистостому (троакарную или открытую).

*Техника открытой эпицистостомии. Операция выполняется под местной или эпидуральной анестезией. Разрез по средней линии между лобком и пупком. Последовательно рассекают кожу, ПЖК, мышцы. На стенку мочевого пузыря накладывают две нити-держалки на расстоянии 2 см одна от другой и между ними рассекают стенку мочевого пузыря разрезом длиной 2-3 см. Содержимое пузыря эвакуируют с помощью отсоса. После ревизии МП в него вводят полихлорвиниловую трубку. Рану пузыря вокруг дренажной трубки плотно ушивают двухрядными узловыми швами, трубка дополнительно фиксируется к стенке МП отдельной нитью. В качестве дренажной трубки можно использовать и катетер Фолея. Цистостому необходимо формировать как можно ближе к верхушке МП. Высокое положение цистостомической трубки в МП обеспечивает хорошую дренажную функцию, уменьшает опасность развития мочевых затеков, создает благоприятные условия для выполнения повторных открытых операций, позволяя избежать контакта с брюшиной.