· продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, идущих от червеобразного отростка до прямой кишки;

· гаустры – образуются вследствие того, что мышечные ленты короче длины толстой кишки;

· сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;

· цвет – имеетсеро-голубоватый оттенок

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Скелетотопия: правые поперечные отростки поясничных позвонков, XII ребро.

Голотопия: правая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничнаямышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки. Голотопия: пупочная область.Скелетотопия: линия, соединяющая концы Х ребер.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочнаясвязка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка. Голотопия: левая боковая область.Скелетотопия: левые поперечные отростки поясничных позвонков, крыло подвздошной кости, XII ребро.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

При нарушениях мезентериального кровообращения возможны два варианта операции — правосторонней гемиколэктомии в комбинации с резекцией тонкой кишки: 1) оставляют отрезок кишки, достаточный для функции пищеварения; 2) оставляют отрезок недостаточной длины.

ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ-операция резекции толстой кишки с удалением половины ее протяженности.

Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.

Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки, при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.

Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.

Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с последующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли или сквозных ранений в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.

Хирургическая анатомия почек и мочеточников (синтопия, скелетотопия). Особенности кровоснабжения почек. Ворота почки. Доступы и способы ушивания почек при травматических повреждениях. Пороки развития.

Почки- расположены в забрюшинном пространстве, в поясничной области. Скелетотопия:правая почка лежит ниже левой,XIIребро пересекает пр.почку на гран.1\3 и 2\3, левую почку-приблезительно посередине. Пр.почка распол.на протяж.T12-L3, левая-на протяж.-Th11-L2.Синтопия:к верх.полюсу левой почки прилеж.надпоч.,её передняя поверхность соприкасается с желудком,поджел.жел.,левым изгибом обод.кишки и начальной частью нисх.обод.кишки,ниже-с петлями тощей кишки,к лат.краю прилеж.селезёнка. к верх.полюсу пр.почки прилеж.надпочник, перед.пов-ть соприкас.с печенью,прав.изгибом обод.кишки, вдоль медиального края-нисх.часть с 12пк.

Почечные артерии отходят от брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I–II поясничных позвонков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят вверх верхние надпочечниковые, а вниз – мочеточниковые артерии. У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области лоханки артерии лежат спереди. Иногда задняя ветвь проходит позади лоханки, что чрезвычайно опасно при пиелолитотомии.

Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить пять самостоятельных зон кровоснабжения-пять почечных сегментов, к которым проходят одноименные артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью четыре из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, верхнего переднего сегмента, нижнего переднего сегмента и нижнего сегмента.

Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади, то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз. В почечные вены впадает часть вен надпочечников.Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены анастомозируют с венами системы воротной вены печени, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной, подвздошно-ободочной и сигмовидной венами.

Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки.

В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, еще более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

Мочеточник— парный орган, обеспечивающий проведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Располагается в брюшной полости и в полости малого таза.

Скелетотопия: мочеточник расположен на уровнеL2–S4;

Синтопия:

1) брюшная полость:

- в воротах почки мочеточник располагается позади почечных сосудов, затем он опускается по большой поясничной мышце, перегибается через вход в малый таз, пересекая при этом спереди подвздошные сосуды .

2) полость малого таза:

-мочеточники опускаются по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря;

-у мужчин мочеточники перекрещиваются с семявыносящими протоками;

-женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шеики матки.

Части мочеточника:

-брюшная часть;

-тазовая часть;

-внутристеночная часть

Сужения мочеточника:

-почечное – выход из лоханки)

-тазовое – в месте перехода в малый таз

-внутристеночное – в parsintramuralis

Оперативные доступы:

Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез по Бергману-Израэлю: От вершины угла, образованного между XIIребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник, разрез ведут косо вниз и вперед не доходя 3-4 см до гребня подвздошной кости или разрез продолжают выше и параллельно паховой связки на 4 см, обеспечивая доступ к нижней части мочеточника.

Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Ушивание раны почки. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы. Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов. Для более тесного сближения краев раны почки и улучшения гемостаза применяют шов Петрова. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва. Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити. В тех случаях, когда возникает выраженное паренхиматозное кровотечение, производят тампонаду почечной раны. В качестве тампона используют кусочек мышцы или околопочечный жир. которые закрепляют в ране швами.

Классификация Лопаткина (1987), согласно которой выделяют следующие группы:

1) аномалии почечных сосудов;

2) аномалии количества почек;

3) аномалии расположения, величины и формы почек;

4) аномалии структуры почки;

5) сочетанные аномалии почек.

По сосудам: аномалии количества, расположения, формы и структуры: добавочная почечная артерия; от уровня отхождения от аорты различают поясничную, подвздошную и тазовую дистопии почечной артерии; аномалиии формы относят коленообразную почечную артерию, аневризму почечной артерии, добавочная почечная и множественные почечные вены,кольцевидная почечная вена.

Аномалии количества почек: агенезия почка отсутствует полностью, аплазия обнаруживаются рудиментарная сосудистая ножка и комочек паренхимы(почка не имеет лоханки и мочу не производит), удвоение почки (полное-в каждой есть отдельная чашечно-лоханочная система), добавочная (третья) почка-располагается добавочная почка отдельно от основной, она меньше нормальной, но функционирует.

Аномалии величины почек: Гипоплазия почки-недоразвитая, мочу такая почка вырабатывает, но в уменьшенном объеме.

Аномалии расположения почки: дистопия односторонняя, перекрестная. Поясничная, подвздошная, тазовая, грудная

Аномалии структуры: поликистоз и одиночная (солитарная) киста почки, губчатая почка, дермоидная киста почки, мультикистоз почки, дисплазия почки, рудиментарная почка.

Хирургическая анатомия и топография почек (синтопия, скелетотопия). Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Операции на почках: нефропексия, нефрэктомия, нефростомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия: сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Оперативные доступы:

Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез по Бергману-Израэлю: От вершины угла, образованного между XIIребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник, разрез ведут косо вниз и вперед не доходя 3-4 см до гребня подвздошной кости или разрез продолжают выше и параллельно паховой связки на 4 см, обеспечивая доступ к нижней части мочеточника.

Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Нефропексия — хирургическая операция, в ходе которой почку фик-сируют к соседним анатомическим образованиям. Способ Пытеля-Лопаткина:Техника. Доступом по Федорову производят люмботомию, вскрыва-ют наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчатку, выделяют продольный лоскут из поясничной мышцы. Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают ее фиброзную капсулу, тупым путем проделывают субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут. На передней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо выполняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в ко-торый снизу вверх проводят конец мышечного лоскута. Лоскут на всем протяжении по задней и передней поверхностям почки фиксируют к ее капсуле кетгутом, капроном или шелком. Почку окружают околопочеч-ной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану уши-вают послойно и оставляют дренаж.

Техника нефрэктомии: Разрез 15-20см начин. от уровня 12 ребра или несколько выше и продолжают косо вниз по направлению к пупку. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции проникают в позадибрюшинную жир.клетч. Тупо разделяют позадипочечную фасцию и, раздвинув паранефральную жировую клетчатку, обнажают заднюю поверхность почки. Производят выделение почки из окружающих тканей, после чего почку выводят в рану, отклоняя ее кпереди.Выделяют из жировой клетчатки мочеточник, располагающийся в нижнем отделе почечной ножки. На мочеточник накладывают два кровоостанавливающих зажима, между которыми его пересекают. Оба конца рассеченного мочеточника перевязывают шелковыми лигатурами. Подтягивая осторожно почку кпереди, тупым путем выделяют почечную артерию и вену, на кот.наклад. прочную шелковую лигатуру. На сосуд.ножку почки накладывают два зажима, между которыми рассекают сосуды.После этого артерию и вену перевязывают толстыми шелковыми лигатурами возможно дальше от ворот почки. Культю сосудов дистальнее от ранее наложенных лигатур прошивают и перевязывают. Почку удаляют. Сшивают узлов.кетгут. швами передний и задний отделы околопочеч.клетч., чтобы не оставалось полости на месте удаленной почки. В рану вводят дренажную трубку. Затем кетгутом сшивают края рассеченных мышц и подкожную клетчатку. Накладывают шелковые швы на кожу.

Нефростомия-операция направлена на отвод из почки мочи посредством специальной трубки (нефростомы или дренажа).

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента- проводится при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента характеризуется функционально значимым нарушением оттока мочи, причиной которой могут служить либо внутреннее, либо наружное сдавление области, где лоханка почки переходит в мочеточник.Пластику таким способом осуществляют только под контролем УЗИ. Для начала делают небольшой надрез на коже и в лоханку почки устанавливают нефроскоп. Затем осматривают внутреннюю поверхность органа, оценивают степень повреждения чашечно-лоханочной системы и закупорки мочеточника. Если в почке есть камни, то их разрушают, а осколки выводят через тубус нефроскопа. Затем через катетер вводят направляющую струну и по ней холодным ножом или электродом рассекают суженную часть мочеточника и лоханки, а также окружающую их фиброзную ткань.