При лечении пациентов пожилого и старческого воз­
раста необходимо учитывать следующие возрастные осо­
бенности:                                                              

1. Снижение адаптационных возможностей организма.

2. Изменение процесса всасывания лекарств.

3. Замедление выведения лекарств из организма.

4. Ослабление активности, ферментных систем.

5. Увеличение длительности циркуляции лекарств в организме.

6. Изменение способности белков крови и органов связывать лекарства.

7. Повышение чувствительности к лекарствам.

8. Множественность заболеваний.

201                Глава 1. Основы гериатрической фармакотерапии

1. Снижение адаптационных возможностей организма
Приводит к тому, что стареющий организм становится бо-
лее уязвим к действию повреждающих факторов. Вот по-

чему высока частота осложнений при назначении фарма­кологических препаратов в дозах, обычно рекомендуемых имя людей среднего возраста.

2. В процессе старения происходят функциональные
изменения в желудочно-кишечном тракте и, как резуль­
тат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь (per os),
уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают в кровь
медленнее. Препараты, вводимые п/кожно и в/мышечно,
также оказывают свое воздействие значительно позже и
менее интенсивно из-за замедления всасывания.

Изменение процесса всасывания влияет как на лекар­ственную реакцию, так и на ее величину. Лекарства, тор­мозящие перистальтику желудка и кишечника, могут по­им мять на перемещение и тем самым на всасывание других лекарственных препаратов, назначенных одновременно.

3. Возрастное уменьшение выделительной (экскретор­
ной) функции почек, печени и кожи приводит к тому, что
многие лекарства и продукты их распада более длительно
циркулируют в организме и медленнее выводятся из него.
Важная роль в выведении лекарств принадлежит почкам. С
возрастом сокращается почечное кровообращение и снижа­
ется клубочковая фильтрация, что и обусловливает медлен­
ное выведение почками лекарств из организма и создает
предпосылки к кумуляции (накоплению) последних.

Кроме того, следует помнить, что при приеме одновре­менно нескольких лекарственных препаратов в результа­те их взаимодействия начнет также изменяться экскреция. Выделение некоторых лекарств связано с рН мочи. Поэто­му изменения рН мочи, вызванные диетой, мочегонными препаратами (особенно тиазидного ряда — гипотиазид), может существенно отразиться на выделительной функ­ции почек и способствовать накоплению лекарств или Продуктов их распада в крови.

Таким образом, даже изменение скорости выведения мекарств из организма может быть одной из причин вы-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней        202

сокой частоты побочных явлений и интоксикаций при назначении лекарств пожилым и старым людям.

4. С возрастом активность ряда ферментных систем,
участвующих в метаболизме лекарств, резко снижается,
что приводит к более длительному и интенсивному дей­
ствию этих лекарств на организм, к накоплению продук­
тов распада и к снижению их инактивации.

У пожилых больных могут отмечаться не только каче­ственные изменения лекарств, но даже иные способы их инактивации. Например, инактивация изониазида в мо­лодом и зрелом возрасте осуществляется главным образом путем ацетилирования, а у пожилых— путем окисления. -Продукты окисления изониазида токсичны, что и являет­ся главной причиной отрицательного влияния изониази­да у лиц пожилого возраста.

Таким образом, изменение активности ферментных си­стем приводит к снижению лечебного (терапевтического) эффекта или к токсическому воздействию препарата.

5. С возрастом скорость кровотока и интенсивность периферического кровообращения снижается. Это приво­дит к увеличению длительности циркуляции лекарств, изменению их распределения по организму и уменьше­нию элиминации (всасывания). В результате может воз­никнуть лекарственная интоксикация, особенно при при­менении препаратов, обладающих свойством кумуляции.

6. Изменение физико-химических свойств крови и органов может стать причиной нарушения транспорта вве­денных медикаментов по организму и замедления скоро­сти их диффузии (проникновение) через сосудисто-ткане­вые мембраны.                                

Как известно, лекарства в крови связываются с белка­ми плазмы. Часть лекарств, которая связана с белками, биологически не активна, а активная часть остается свобод­ной. Когда в крови находятся, например, два препарата одновременно, то препарат, обладающий большей активно­стью вступать в связь с белками крови, вытесняет менее активный, а это приводит к увеличению свободного коли­чества препарата в крови, что создает опасность передози­ровки, или побочного эффекта, или снижения его действия.

203                  Глава 1. Основы гериатрической фармакотерапии

Так, среди заболеваний людей пожилого возраста зна­чительное место занимает сахарный диабет (СД), в лече­нии которого довольно успешно применяют внутрь (per os) сахароснижающие препараты сульфаниламидного ряда (букарбан, манинил, орабет, диабетон и др.). Эти препа­раты связываются с альбуминами крови и постепенно поступают в кровь, С возрастом концентрация альбуми­нов в плазме уменьшается, в результате чего снижается количество депонируемого альбуминами препарата и большая часть поступает в кровь, вследствие чего при дли­тельном приеме даже небольших доз еахароснижающих препаратов этой группы у пациентов старшего возраста может развиться гипогликемия.

7. Повышение или снижение чувствительности к ле­карствам (в частности, повышение к гормонам) кажется странным на фоне уменьшения общей реактивности, од­нако она существует. Механизм возникновения такой ре­акции различен, что связано с неравномерным изменени­ем функций различных органов и систем. К одним и тем же веществам чувствительность различных органов изме­няется по-разному.

8. Большинство больных в гериатрической практике страдают одновременно несколькими заболеваниями, как говорят медики, «букетом» болезней. Желание «вылечить» все сразу может привести к назначению большого коли­чества лекарств, а это приводит обычно к отсутствию эф­фекта в лечении большинства заболеваний, к большому количеству Побочных реакций, к возможным токсическим воздействиям и, тем самым, к несоблюдению главного правила медика «Не навреди!».

Все вышеуказанные причины подводят нас к основным правилам и особенностям фармакотерапии в гериатрии. 1. Первое и основное правило — правило «малых доз», т. е. методом выбора в лечении пожилых больных (особенно в начале лечения) является метод малых доз (в 2—3 раза меньше общепринятых). Особенно это относится к сердечным гликозидам, гипотензив­ным средствам, мочегонным, гормонам и барбиту-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 204

ратам. Правило «малых доз» — основное правило ле­чения в гериатрии.

2. Второе, не менее важное положение — строгая ин­дивидуализация лечения, учитывающая все возраст­ные и патофизиологические особенности конкрет­ного больного.

3. Строго обоснованное назначение лекарственной терапии. «Не применяй лекарства, если их можно заменить дру­гой терапией, особенно немедикаментозной».

4. Лечить основное заболевание, определяющее в данный момент тяжесть состояния. Из множества болезней у стариков медикаментозно следует лечить то, кото­рое в данный момент ухудшило состояние больно­го.

5. «Лучше меньше, да лучше!» Лучше меньше лекарств, прием которых должен быть как можно проще. При назначении препаратов нужно учитывать и психи­ческое здоровье пациента, его социальные, эконо­мические возможности, возможность постороннего ухода за ним. Больного нужно обеспечить рекомен­дациями по лечению в письменном виде.

6. Назначать комплексные лекарственные препараты с однотипным терапевтическим эффектом, но раз­ным механизмом их действия, что является мерой повышения эффективности лечения.

7. При оказании экстренной помощи вводить лекар­ства парентерально (особенно в/венно), так как вса­сывание лекарств в желудочно-кишечном тракте с воз­растом резко ухудшается, уменьшается и капиллярная проницаемость, что нарушает условия осмоса и диф­фузии при п/кожном и в/мышечном введении.

8. Длительный прием препаратов ведет к повышению дозировки (из-за привыкания) и увеличению опас­ности интоксикации. Поэтому рекомендуются: а) или частая замена лекарств аналогичными; б) или перерывы в приеме лекарств.

9. Профилактика возможной медикаментозной инток­ сикации — правильность пищевого, водного и соле­вого рационов пациента, контроль за количеством

205                 Глава 1. Основы гериатрической фармакотерапии

выделяемой мочи, но следует придерживаться важ­ного принципа — максимальное щажение вкусов и привычек больного

10. Склонность к самолечению у пожилых (особенно дли­тельно болеющих) больных. Поэтому, прежде чем назначить какой-либо препарат, нужно тщательно собрать лекарственный анамнез и скоррегировать назначения с ранее проведенной терапией.

11. Медперсонал, обслуживающий пожилого человека, и родственники должны знать основные клиничес­кие признаки передозировки принимаемых лекарств и их побочное действие, чтобы своевременно рас­познать и отменить (лечащий врач). Это важно, так как сам больной не всегда может адекватно оценить свое состояние.

12. В процессе старения прогрессивно снижается толе­рантность организма к лекарствам. Поэтому для оптимизации лекарственного лечения важно ис­пользовать методы и средства, повышающие толерантность стареющего организма к лекарствам. Одним из видов такого лечения является использо­вание в практике так называемых гериатрических препаратов. К ним относятся поливитамино-мине-рально-аминокислотные препараты (ундевит, дека-мевит, центрум и др.). Длительное применение их (курсом по 2—3 недели — 3—4 курса в год) способ­ствует улучшению общего состояния, нормализации белкового, углеводного, липидного обменов и повы­шению функций органов и систем. В нормализации функций органов и систем старших возрастных групп имеет значение не только заместительная те­рапия, направленная на ликвидацию эндогенного гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ, но и неспецифическая, рассчитанная на фармакоди-намическое действие как отдельных витаминов, так и их сочетания. Клинический опыт показывает, что витамины являются ценнейшей составной частью терапии стареющего организма.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 206

Новокаин — по своему действию приравнивается к витаминам, так как является производным парааминобен-зойной кислрты (витамин Н₁), необходимой для нормаль­ной жизнедеятельности человека. Этот витамин находит­ся в связи с гормонами половых желез, щитовидной железы и надпочечников. Помимо всем известного обез­боливающего эффекта, новокаин оказывает антисептичес­кое, антиацетилхолиновое и антигистаминное действие. Новокаинотерапия часто дает гипотензивный эффект у больных атеросклерозом с умеренно повышенным АД, но, учитывая высокую аллергичность и часто плохую перено­симость новокаина, применять его нужно осторожно, и лучше в тех случаях, когда организм обладает достаточны­ми компенсаторными возможностями.

Тканевая терапия — в основном это плацентарная взвесь, применяемая как в виде инъекций, так и в виде аппликаций; улучшает коронарное кровообращение и ра­боту сердца.

Из гормональной терапии примененяют в основном анаболические гормоны (особенно при пониженном пи­тании, дряхлости, слабости) как фактор общей стимуля­ции, способствующий нормализации белкового и мине­рального обмена.

К гериатрическим препаратам также относятся адапто-гены, чаще препараты растительного Происхождения, ока­зывающие такой же, как и поливитамины, эффект. Так, при нарушении жирового обмена — препараты из чесно­ка (аллисан, алликор и др.), при депрессии — из зверобоя, при снижении умственной активности — экстракт из тро­пических растений гинко билоба или Кава-Кава, а также целая серия препаратов из продуктов моря, содержащих йод, селен и другие микрокомпоненты. Все эти препара­ты рекомендуют применять курсами по 2—4 раза в год. Они повышают эффективность назначаемого лечения, снижают токсичность лекарственных средств и способ­ствуют нормализации обмена веществ и функционально­го состояния стареющего организма.

Глава 2

БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ