Для стандартизации риска возникновения послеоперационных инфекций (по аналогии с классификацией хирургических операций) у гинекологических больных выделяют четыре типа оперативных вмешательств (С.Н.Буянова, 2000) – табл.8

Таблица 8.

Типы оперативных вмешательств у гинекологических больных

Основными показаниями для антибактериальной профилактики являются условно-чистые и контаминированные вмешательства, которые составляют более половины всех операций.

Выделяют следующие основные факторы риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии.

Экстрагенитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений: возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровотечения, инфекции другой локализации (бронхо-легочной, мочевой системы и др.), предшествующие операции на органах брюшной полости, особенно по поводу гнойных заболеваний или с нарушением репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Генитальные факторы: ношение внутриматочных контрацептивов, предшествующие операции, внутриматочные вмешательства, наличие хронического сальпингоофорита, бесплодия, хронические рецидивирующие инфекции (трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес и др.).

Микробные факторы: степень бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная), вирулентность бактерий, синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Госпитальные факторы: длительная антибиотикотерапия за несколько дней до операции, повторная госпитализация, длительная преоперационная подготовка.

Интраоперационные факторы: операционный доступ (вагинальный или абдоминальный), длительность вмешательства (более 2,5 ч), обширность и травматичность вмешательства, наличие больших раневых поверхностей, кровопотеря (более 800 мл), недостаточный гемостаз (кровотечение), гипотензия во время операции, применение инородных материалов во время операции, чрезмерная коагуляция, квалификация хирурга.

После любой гинекологической операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк) и являющаяся причиной ХРИ у 70 – 90 % больных. Во-вторых, это инфекция в тканях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. В данном случае присутствует полимикробный спектр возбудителей, и поэтому антибактериальный препарат обязательно должен быть активен в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры.

Всем этим требованиям отвечают комбинация цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) и метронидазола, а также комбинированные препараты, такие как амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин).

Применяемые схемы антибиотикопрофилактики в оперативной гинекологии:

· при «чистых» или «условно-чистых» операциях: во время вводного наркоза однократное введение 1,2 г аугментина или 1,5 г зинацефа;

· при «загрязненных» операциях: аугментин 1,2 г однократно во время вводного наркоза. При наличии двух или более факторов риска ХРИ еще две инъекции через 6 и 12 часов. Возможно применение зинацефа 1,5 г на вводном наркозе с 0,5 г метронидазола, затем по 0,75 г зинацефа и 0,5 г метронидазола через 8 и 16 часов после операции.

Применение указанных схем антибиотикопрофилактики позволило в гинекологической клинике Московского научно-исследовательского института акушерства и гинекологии снизить число ХРИ до 0,5 % и снизить затраты на проведение антибиотикопрофилактики по сравнению с традиционной антибиотикотерапией в четыре раза.