Смерть как таковая это природный и внекультурный феномен, поэтому она воспринимается в ауре непостижимой загадочности:

 1) Все слова в любом языке имеют своей базой опыт. Смерть в опыте не дана и не один человек не вернулся из небытия и не рассказал, что он пережил (имеется в виду не клиническая смерть, а биологическая).

2) В любой культуре существуют суеверия относительно смерти, т.к. она не только неотвратима, но внезапна, непредсказуема. А это страшит более, чем сам факт смерти. Как говорил Воланд Берлиозу на Патриарших прудах: - «Страшна не смерть, а ее внезапность». Поэтому во всех языках есть заменители слова «смерть», чтобы она не пришла к человеку: «отправился в лучший мир», «приказал долго жить», «дал дуба», «протянул ноги», забил последний гвоздь», «сел на паром». Также избегается слово «кладбище», цифра 13 (у евреев смерть и число 13 пишутся одним знаком), в Японии это число 4 (при чтении иероглифа 4 – си, он звучит как иероглиф «смерть»).

Все вышеперечисленное привело к табуированию темы смерти во многих культурах, особенно в западноевропейской. Как следствие, проблема смерти стала рассматриваться в мистическом ключе, а не с позиций науки, философии и религии. Трудно доказуемая мистика дезорганизует отношение людей к смерти. Многие верят в реинкарнацию, возможность общаться с душами умерших родственников и т.д. Еще хуже, когда человек считает, что думать о смерти не зачем, нужно жить и наслаждаться всеми радостями бытия.

Социологические данные показывают, 1) что до 70% респондентов (студенты г. Шадринска от 16 до 22 лет) в той или иной форме признают потустороннее существование, 2) 40% верят в переселение душ в другое тело. И только 9% студентов стоят на позициях науки и отвергают бытие после смерти.

Факт смерти превращает жизнь человека не только в нечто конечное, но и окончательное. Причем, у каждого человека своя судьба, т.е. свой срок жизни, который может истечь в любой момент. Смерть, таким образом, ставит вопрос не о длительности, а о внутренней содержательности жизни. Понимание этого заставляет людей задумываться о собственных делах, делах других людей, которые могут повлиять на их жизнь. Мораль и нравственность предполагают достойное прохождение жизненного пути, вне зависимости от того, сколько он будет длиться. Понимание того, что смерть неизбежна, должно служить напоминанием, что встретить ее нужно с полным душевным спокойствием. «Кто жить не умел, того и умирать не научить» - говорит русская пословица.

Осмысление человеком смерти через призму смысла существования, ценностей и идеалов представляет собой философию смерти. Философия смерти исследует –

А) восприятие смерти и загробного мира людьми разных эпох и культур;

Б) представления о душа и воздаянии за грехи;

В) появление обрядов погребального культа: траур, тризна, захоронение, жертвоприношение.

В рамках медицины проблема смерти изучается специальной наукой – танатологией. Термин «танатология» введен венским врачом Штеккелем (1868-1940).

Танатология – это комплексная медицинская дисциплина, изучающая причины смерти, ее признаки, явления в организме. В предмет танатологии входят вопросы, связанные с клинической смертью, реанимацией, эвтаназией, паллиативной помощью. Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае называются танатогенез. Состояние, пограничное между жизнью и смертью, именуется как терминальное. («Философия смерти» и танатология не тождественные понятия).

С позиций биологии «смерть» - это прекращение жизнедеятельности организма и его гибель, это необратимое прекращение обмена веществ в живой субстанции, сопровождающееся разложением белковых тел. У высших животных и человека различают:

1) физиологическую смерть или естественную, наступившую в результате естественного старения организма;

2) патологическую смерть или преждевременную, которая вызывается болезненным состоянием организма, поражением жизненно важных органов.

Приход смерти к человеку всегда считается преждевременным, даже если речь идет о пожилом человеке. Всегда и во все времена медицина стремится ей противостоять.

Традиционно испокон веков смерть человека связывали с остановкой дыхания и прекращением сердцебиения. Однако, развитие медицинской науки в 20 веке убедительно доказало, что после внезапной остановки дыхания и сердцебиения человек может быть возвращен к жизни. Возникло понятие «клиническая смерть», которая дала начало целому направлению в медицине – реаниматологии. Более того, даже после серьезных поражений жизненно важных органов, ранее считавшихся гибельными, стало возможным продлевать жизнь человека с помощью аппаратов жизнеобеспечения (ИВЛ и т.д.).

Развитие реаниматологии и внедрение в медицинскую практику новейших аппаратов жизнеобеспечения, ЛС породило новую форму жизни, при которой сознание отсутствует, а тело живет. Такое состояние в медицине получило название стойкое вегетативное состояние (СВС). Оно возникает в результате внезапного повышения внутричерепного давления и прекращения мозгового кровообращения, инфаркта мозга, опухоли мозга, закрытой гидроцефалии, открытой черепно-мозговой травмы и т.д.

СВС характеризуется отсутствием признаков сознания, осознанного взаимодействия с окружающей средой, способности жевать и глотать, адекватно реагировать на боль. Но при этом могут наблюдаться стволовые рефлексы, регуляция гомеостаза. СВС может длиться до 10 лет при соответствующем уходе за пациентом.

Учитывая тяжелое состояние таких больных, которые полностью зависят от дорогостоящей медицинской поддержки и крайне неблагоприятный прогноз на выздоровление, возникает вопрос о степени оправданности длительной активной терапии в поддержании подобной жизни. В настоящее время для таких больных критическим признается срок в 12 месяцев, как у взрослых, так и детей. При высокопрофессиональной медицинской помощи этот срок увеличивается до 3 лет. В развитых странах (США) принято после установления диагноза смерти ГМ и необратимости вегетативного состояния прекращать всякую терапию. Эта практика считается правомерной и этической при заранее выраженной воли больного или его родных. Для предотвращения ошибок и злоупотреблений привлекаются работники биоэтических комитетов.

Когда в медицинской практике возникают ситуации, связанные с гибелью ГМ и утратой пациентом основных личностных характеристик (воля, мышление, речь), врач принимает на себя ответственность за реализацию права человека на достойную смерть. А другими словами – умерщвление людей (отключение от аппаратуры, прекращение терапии), которых нельзя назвать в прямом смысле слова трупами, но и не считающихся полноценными людьми.

 Это порождает морально-правовую проблему: где граница между прекращением терапии и убийством пациента?

При решении этой сложнейшей проблемы необходимо отталкиваться от нового понимания смерти. Исследования в медицине убедительно доказали, что граница между жизнью и смертью определяется не деятельностью легких и сердца, а жизнеспособностью головного мозга (ГМ). Пока жив мозг даже при остановке сердца и дыхания, считается, что человек жив. Но если мертв мозг при бьющемся сердце, то можно констатировать смерть.

Смерть ГМ - это полное и необратимое прекращение всех функций ГМ, регистрируемое при работающем сердце и ИВЛ. Решающим для констатации смерти ГМ является сочетание факта прекращение функций всего ГМ с доказательством необратимости этого прекращения.

Смерть ГМ не является одномоментным событием. Здесь можно выделить две ступени гибели ГМ:

1. Смерть коры ГМ:

Кора ГМ обеспечивает реализацию высших личностных качеств человека. Оставшийся сохранным ствол ГМ способен эффективно регулировать гомеостаз. От медицинского персонала требуется минимальный уход (искусственное кормление и поддержание чистоплотности, профилактика пролежней). Эти «живые останки» сохраняют чувствительность и рефлекторные реакции. Внешне тело сохраняет «живой вид».

2. Гибель ствола ГМ:

Возникает тотальная мозговая смерть. Организм человека полностью теряет способность самостоятельно поддерживать гомеостаз. Но при помощи технических средств возможно поддерживать жизнь тела (сердца, легких, почек и др. органов). Тело внешне сохраняет вид живого, но постепенно деградирует (атрофируются мышцы и т.п.), появляется восковая желтизна. Без поддерживающей терапии после тотальной смерти ГМ наступает смерть внутренних органов или то, что называют биологической смертью.

Итак, именно погибший мозг подводит черту целостного существования человека и его личности. Медицина пока не способна сохранять и поддерживать эту целостность. Таким образом, диагноз смерти ГМ есть эквивалент смерти человека и это дает моральное и правовое основание для прекращения жизнеподдерживающей терапии – вентиляции легких, введения лекарств для кровообращения. Врачи, медперсонал, родственники должны пройти психотерапевтическую подготовку перед отключением аппаратуры у пациента, в противном случае может наступить моральный дистресс.

В России новое понимание смерти было принято Комиссией по здравоохранению Верховного Совета РФ в 1985 году и подтверждено ст. 9 Федерального Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека в 1992 г. Эти постановления соответствуют международным правовым нормам.

В целом, мировая медицинская практика свидетельствует, что диагностика смерти ГМ абсолютна надежна, если выполняются все положения соответствующей инструкции. Однако, мозговой критерий смерти принят не всеми государствами, в частности Японией, Китаем, буддийскими и исламскими государствами. Это связано с религиозными воззрениями.

Новая концепция смерти должна быть философски и этически обоснована. Это позволит снять напряженность вокруг трансплантологии и эвтаназии. Вопрос о том, можно ли считать тело без жизнеспособного мозга, но с бьющимся сердцем живым или мертвым, выходит за рамки профессиональной компетенции медиков! Что есть человек – это вечная философская и религиозная проблема, являющаяся сверхсложной, т.к. в обществе не может быть единой точки зрения.

                                   Медицинская социология о смерти и умирании

Смертность человека – одна из самых неприятных тем. Люди не охотно обсуждают ее, оправдываясь: «Все там будем», «Нужно думать о жизни, а не о смерти» и т.д. Социологические исследования в России в советский период по теме смерти и умирания практически не велись. Они не вписывались в «оптимистические настроения» строителей коммунизма. Статистика смерти была секретной. Проблема смерти в МС имеет четыре основных аспекта:

1) социальный:

В быту люде не говорят о смерти, ориентация только на жизнь порождает иллюзию вечности человека и, соответственно, смерть воспринимается как несправедливость, наказание, как зло. Между тем, исключение из поля сознания мыслей о смерти, снижает ценность самой жизни. Общество как бы привыкает к «псевдосмерти» на экранах ТВ, в кино. Льющаяся кровь в кино уже не трогает, не ужасает. Люди не верят в смерть. Отсюда, как отмечают многие психологи и социологи, отмечается рост агрессивности, жестокости тех групп населения, которые не пережили настоящей войны, не испытал скорби и боли от утраты близких людей. Установка только на позитивные моменты жизни порождают забвение проблем и терминальных больных.

Социологические аспекты смерти и умирания сотрудников ЛУ, хосписов, онкологических центров имеет свое «профессиональное лицо».

2) медицинский:

В большинстве случает больные предоставлены сами себе и родственникам, часто не имеющим представления как «это» бывает, что надо делать в момент смерти и потом. Когда рождается человек общество оказывает ему с первых дней жизни поддержку, внимание и заботу. И тоже общество забывает, что умирающий человек также нуждается в заботе и помощи. Так, например, приказы о госпитализации в стационар общего типа терминальных больных редко выполняются. Помощь районных онкологов и участковых врачей ограничивается выписыванием обезболивающих ЛС, дозы которых лимитированы и не всегда соответствуют потребностям пациента. Не во всех российских городах есть службы хосписа. Таким образом, общество, оставляя умирающих без поддержки, не уважает человеческую жизнь. Как мы отнесемся к умирающим, так будут относится и к нам.

Медицинский аспект умирания включает и проблему боли и страданий. Мы все знаем, что умрем, но не знаем, как мы будем умирать – легко ли или в мучительных страданиях. К сожалению, многие люди считают, что уйдут из жизни легко и безболезненно. Сегодня смерть от старости более распространена, чем лет 100 назад, когда продолжительность жизни в среднем была 40-45 лет. Сегодня есть люди, которые доживают до 75 и более лет. И последние годы жизни связаны с немощью, болезнями, страхом, депрессией. Т.е. физические страдания усугубляются и психологическими. Конечно, с помощью антидепрессантов можно улучшить состояние пациента, но решить его проблемы - нет. Он требует специальной заботы.

3) психологический –

Данный аспект умирания самый сложный и малоизвестный. Вплоть до конца 19 века умирающими занимались священники: они причащали умирающего, читали молитвы, утешали и примиряли со смертью. Сегодня человек от рождения до смерти находится под контролем медиков, и функция подготовки к смерти и утешения волей-неволей осталась на их плечах. Для медперсонала это большая моральная ответственность и психологическая нагрузка, которая не проходит бесследно для них. Долгий период умираний или внезапная смерть пациента не проходит бесследно лечащего врача и медицинской сестры. К сожалению, в отечественной медицине не уделяется должного внимания психоэмоциональной стороне деятельности медицинского персонала по уходу за умирающими. Не секрет, что уход за умирающими больными и их смерть вызывает сильнейшие переживания у медицинской сестры, вплоть до нервного срыва, депрессии, увольнения с работы. Умирание и смерть пациента тяжелейшее психологическое и моральное испытание для медсестры. Из-за невозможности казуального лечения, ей приходится в отчаянии наблюдать за угасанием жизнедеятельности организма больного. Невозможность помочь пациенту приводит к развитию у медицинской сестры морального дистресса. Это порождает этическую проблему: как должна медицинская сестра относится к чужим страданиям - участливо или отстраненно? В медицинской среде широко распространено мнение, что с пациентом необходимо устанавливать определенную дистанцию. Если для врача в определенной степени это возможно, то для медицинской сестры – нет, т.к. она обеспечивает весь сестринский уход за умирающим пациентом.

Переживания персонала, связанные со смертью пациента, доходят до нервных срывов и фрустраций. В последние года стали говорить о «синдроме выгорания» среди медперсонала онкологических больниц, кардиологических центров, хосписов, работников скорой помощи. Тем не менее, умирающего человека нельзя оставлять в одиночестве и психически беспомощным, пока он живет, мыслит и чувствует это антигуманно. К сожалению, для пациента интенсивность психологических переживаний во много раз оказывается сильнее, чем в обычной жизни. Угроза близкого конца, сознаваемая или предчувствуемая больным, зачастую «подстегивает» память, мысли и чувства. И если последние дни заполнены невыносимыми физическими страданиями, то часты случаи суицида (из 50 наблюдаемых больных в домашних условиях, 7 человек покончили с собой).

На Западе в 70 - 80 годах появляется движение сторонников за эвтаназию. Они утверждали, что если общество не способно решить проблемы терминальных больных, то оно не должно ограничивать их в правах выбора – жить и продолжать дальше или достойно умереть с помощью профессионала. В это же время была сформулирована концепция «тотальной боли», согласно которой боль при заболевании рассматривается как бесчеловечное обращение с пациентом и разновидность пытки. Людям верующим и имеющим доброе сердце стала так ненавистна идея незаслуженного страдания, что и они поднимают голоса в защиту прав человека на избавление от них. Более того, отношение церкви к эвтаназии как к преступлению встречает все большее сопротивление со стороны верующих. Возник величайший парадокс развития веры: современное общество, выросшее на ценностях христианства, постепенно избавляется от религиозной нетерпимости в отношении права личности распоряжаться своей жизнью, включая и собственную смерть.

4) педагогический:

Сегодня большинство больных умирает в больничных палатах. Это порождает еще один аспект умирания и смерти – педагогический. Врач или медсестра зачастую стоят перед дилеммой: сказать или не сказать пациенту о серьезном диагнозе, скорой смерти, предстоящих мучениях? Большинство пациентов склонны к правдивой информации о своем состоянии и прогнозе. И медицинский персонал считает, что лучше горькая, но правда. Это дает возможность пациенту решить оставшиеся проблемы с родственниками, имущественные дела, прожить оставшееся время с пользой для себя.

В целом, выделяется четыре типа поведения медперсонала в отношении умирающих:

1) сокрытие информации от пациента о скорой смерти, хотя родственники и друзья об этом знают; пациент находится в неведении.

2) утаивание информации от пациента, но он догадывается о своем будущем, и пытается получить любые сведения у медперсонала, родственников.

3) обе стороны знают печальный исход, но не теряют надежды на благоприятный исход.

4) все всё знают и строят свои отношения, осознавая роковой исход.

Первые две ситуации признаются как нарушение прав пациента. Польский социолог медицины Килановски пишет: «Необходимо признать себе, что медицина – это мужество, которое направлено на восстановление здоровья. Но всегда приходит момент, требующий мужества и обязанности к искреннему разговору с человеком, который умирает. Изложение правды не противопоказано психическому состоянию смертельно больного, а сокрытие правды способствует потере доверия к врачам и персоналу».

Да, жестокая, но правда. Нельзя унижать пациента, не признавая в нем мужества воспринять тяжелое известие. Однако, у пациента есть «право не знать правды, которое нужно уважать. Если пациент боится смерти, находится в подавленном состоянии, не задает наводящих вопросов, этично эту правду ему не сообщать.

Когда пациент узнает о смертельном диагнозе, то психологически он проживает пять этапов умирания (по Кюблер-Росс) –

1) Отрицание и изоляция- «Этого не может быть!». Как следствие – глубокая изоляция от близких людей, коллег.

2) Злость, сопровождаемая чувством зависти – «Почему я?». Злоба может быть направлена против врачей, семьи, друзей или против всех здоровых людей. В такой момент больной требует неоправданное внимание к себе.

3) Негоциация – стремление выторговать себе продление жизни: у Бога, врача.

4) Депрессия – вместо злобы наступает великая печаль, уход в себя.

5) Акцептация – примирение с мыслью о близкой смерти. Наступает время покоя, означающее, что пациент прекратил борьбу за жизнь. 

Эти этапы должны служить напоминанием, что личность пациента коренным образом меняется, и порой, не в лучшую сторону. Для медперсонала очень важно это понимать, чтобы правильно строить свои отношения с пациентом с позиции деонтологии.

                                     Смерть и умирание в сестринском процессе.

Взаимоотношение медицинской сестры с умирающим пациентом и его родственниками – это особая область человеческих и профессиональных отношений. Анализ современной научной литературы показал, что, к сожалению, эта проблема в российской медицине рассматривается больше с позиций организации инструментального (медицинского) ухода за умирающими больными. Как следствие, отсутствие качественного обучения будущих медицинских сестер навыкам психологической, духовной и эмоциональной поддержки умирающих. А ведь именно сестринский процесс является краеугольным камнем паллиативного ухода, который позволяет поддерживать качество жизни пациентов, стоящих на пороге смерти.

Предпринятые социологические исследования по Перми и Пермской области показывают: респонденты (как врачи, так и медсестры) испытывают трудность ухода за терминальными больными вследствие недостаточности знаний паллиативного характера, что приводит не только к снижению качества жизни терминальных больных, но и вызывает у них моральный дистресс.

Рассмотрим основные аспекты проблемы смерти и умирания в СП:

I. Отношение к смерти: Проблема смерти – это мировоззренческая проблема. Такой подход к теме смерти позволит решать проблемы умирающих пациентов с научно-философских и религиозных позиций. Медицинская сестра не может и не должна закрывать глаза на эту очень «неудобную» тему, т.к. преодоление страха смерти у терминальных больных возможно только в том случае, если медперсонал сами преодолели свой страх перед смертью и перед тем, что сопровождает смерть – боль, страдание, страх и безумие. Мужественное отношение к умиранию и смерти возможно только при философском понимании медицинской сестрой диалектики жизни и смерти, счастья и страдания. Смерть - это естественный процесс и заключительная стадия жизни человека. Понимание этого, позволяет широко обсуждать проблему помощи умирающим, в частности, вычленить основное направление данной помощи: поддержание, насколько это возможно, высокого качества жизни умирающих и членов его семьи. Медицинская сестра только тогда может сказать, что выполнила свой долг до конца, если ее пациент скажет: «Я примирился со смертью и открыл новые возможности последнего этапа жизни». Если медицинская сестра неуважительно относится к умиранию и смерти пациента, не проявляя милосердия, то она не уважает «святость» жизни в целом!

II. Боль и страдание – это «сквозная» тема для философии, социологии и медицины поскольку связана с осмыслением личностью ценности своей жизни. Для медицины боль – это и благо и зло. Однако, очень сложно в каждом конкретном случае отделить одно от другого, т.е. когда боль утрачивает сигнальный смысл и становится злом. Исходя из этого, отношение медицинской сестры к боли – это борьба с болью. Концепция «тотальной боли» (разработанная в 70-е годы в рамках биоэтики) позволяет сделать вывод: боль и страдания, которые испытывают пациенты, в том числе и умирающие, можно и нужно рассматривать как разновидность пытки. А пытки запрещены Международными документами по правам человека. Следовательно, игнорирование всех аспектов боли и страдания у пациента со стороны медперсонала является фактом жестокого обращения и должно квалифицироваться как преступление против гуманности.

Таким образом, решение проблемы боли и страдания у умирающих в сестринском процессе необходимо рассматривать с позиции этико-деонтологического и правового содержания. В противном случае, современное общество примет эвтаназию как единственное средство «достойного» ухода из жизни терминальных больных. Это полностью изменит отношение медицины к жизни как высшей ценности.

III. Уважение «святости» жизни определяет медицинские и этические аспекты обеспечения качества жизни больных в сестринском процессе. Для медицинской сестры это является –

1. Главной целью ухода за пациентами при заболеваниях, не ограничивающих срок жизни;

2. Дополнительной целью ухода за пациентами при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни;

3. Единственной целью ухода за умирающими пациентами.

Таким образом, эти цели выводят нас на содержание понятия «забота о пациентах» - строгое выполнение медицинской сестрой профессиональных стандартов и проявление уважения и сострадания к пациенту. В целом, забота о пациенте определяется нравственными качествами и культурными представлениями медицинской сестры.

IV. Следование этическому идеалу – уважение человеческой жизни вплоть до смерти пациента, сопряжено с постоянными стрессами, с огромными эмоциональными затратами медицинской сестрой. Неслучайно в отделениях интенсивной терапии, онкологии, паллиативной помощи у медперсонала как следствие физической, психологической и эмоциональной усталости развивается «синдром выгорания». Лучшей защитой от него является, по нашему мнению, не дистанцирование от пациента и его проблем, а сочувствие и неравнодушие, милосердие и благодеяние. Только эти подлинно человеческие чувства являются неисчерпаемым источником душевной силы медицинской сестры, они помогают ей, не пряча глаза, открыто говорить с умирающим пациентом о его проблемах и находить верные слова утешения. 

V. Права умирающих пациентов – это новый элемент в философии сестринского дела. Его появление связано с пересмотром всей концепции сестринского ухода за терминальными больными. Медицинская сестра, работающая с онкологическими больными, в конкретной ситуации должна самостоятельно определять тактику ухода за пациентом с целью поддержания качества его жизни в момент умирания. Правовой основой автономной деятельности медицинской сестры являются документы по правам человека и правам пациента.

                     Решение проблем умирания в сестринском процессе, должно лежать –

1. В рамках философско-религиозных и научных концепций умирания и смерти. Медицинская сестра должна четко понимать сущность умирания и смерти.

 2. В плоскости прав человека, т.е. права человека на достойную жизнь при инкурабельном заболевании, и права терминальных больных на достойную смерть, т.е. умирание без боли и страха;

3. В развитии паллиативной помощи, и, прежде всего, введения курса паллиативной помощи для будущих медицинских сестер.

                                         Онкология.