Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ОСМОТР
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
Верхняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – на уровне V ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой срединно-ключичной линии на 3 см ниже правого края реберной дуги;
по передней срединной линии – на 3 см ниже границы между верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии –9 см.
по передней срединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге –7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюссе отрицательные.
Селезёнка
Осмотр: область левого подреберья не увеличена.
Перкуссия: размеры селезенки – продольный 6см, поперечный 5см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы
Пальпация : при поверхностной пальпации живота болезненности и
напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы
не обнаружено. При глубокой пальпации поджелудочная железа не
пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Система мочеотделения
Мочеиспускание: свободное, суточный диурез составляет примерно 1500 мл мочи.
Дизурические расстройства: затрудненного мочеиспускания нет, непроизвольного мочеиспускания и ложных позывов на мочеиспускание нет, рези, жжения и боли во время мочеиспускания, никтурии нет.
Поясничная область: при осмотре гиперемии кожи не выявлено, припухлости и сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.
Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, почки в положении лежа и стоя не пальпируются.
Неврологический статус
Сознание ясное. Поведение спокойное. В пространстве, времени, собственной личности полностью ориентирована. Память сохранена. Доступна вербальному контакту. Настроение спокойное. Ригидности задних мышц шеи, симптом Кернига, Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) не выявлены. Чувствительность D=S не нарушена. Обоняние не нарушено, поля зрения сохранены, острота зрения не нарушена, произвольные движения глаз
в полном объеме, зрачки D=S, ширина зрачков соответствует освещенности, фотореакция прямая, содружественная. Чувствительность на лице сохранена, сила жевательных мышц сохранена, корнеальные рефлексы сохранены, лицо симметрично, слух сохранен, глотание не нарушено, фонация сохранена, язык по средней линии. Объем активных движений в конечностях полный, мышечный тонус не изменен, патологических стопных знаков не определяется.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ведущие синдромы:
Основной: ОРВИ, аденовирусная инфекция.
Осложнение: Острый тонзиллит.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: При поступлении в 2 КИБ предъявлял жалобы на сильную слабость, головную боль преимущественно в области лба, снижение аппетита, сухой кашель в течение дня и усиливающийся в ночное время суток, першение и боль в горле, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета, гиперемию, слезотечение и резь в правом глазу, повышение температуры до 37,9 С.
Данных анамнеза: Считает себя больным с 03.06.2018 г, когда вечером, после прогулки под дождем, поднялась температура до 38С, появилась слабость, головная боль преимущественно в области лба, першение в горле, сухой надсадный кашель, который усилился в ночное время суток, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета. Самостоятельно принимал Ринзу однократно с положительной динамикой: температура тела снизилась до 37С. На следующий день 04.06.2018 года после пробуждения утром отметил покраснение правого глаза, жжение и резь, а также сильную головную боль преимущественно в области лба, подъем температуры до 38С, сильную слабость, потливость, першение в горле, сухой кашель. По настоянию куратора была вызвана бригада СМП, где на основании указанных жалоб был выставлен диагноз ОРВИ и была осуществлена госпитализация ИКБ № 2.
На основании осмотра глаз и век: при осмотре оба глаза гиперемированы, отечны и слезоточивы. Конъюнктива глаз справа и слева гиперемирована. Ширина глазной щели сужена, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.
Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено
На основании данных осмотра органов дыхания: слизистая оболочка полости носа гиперемирована; определяется патологическое отделяемое прозрачного цвета, слизистой консистенции.
Небные дужки контурируются гиперемированы, миндалины гиперемированы, увеличены до II степени, имеется белый налет с двух сторон. Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко – гиперемирована, влажная, патологических налетов нет. Глоточный рефлекс сохранен.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (для выявления симптомов характерных для
вирусного поражения-лейкопении, может быть увеличение моноцитов,
ускоренная СОЭ);
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови;
4. Анализ на RW, ВИЧ;
5. Выявление маркеров гепатита методом ИФА - HBsAg, анти-НСV;
6. ЭКГ;
7. Rg ОГК и придаточных пазух носа;
8. Анализ крови на ПЦР( грипп, парагрипп, аденовирусы)
Дата: 2018-09-13, просмотров: 216.