Происходящее  изменение  общественных  отношений  закономерно меняет требования к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи. В условиях снижения социальной защиты населения, отсутствия гарантированной занятости и достаточного пенсионного обеспечения боль- шая  часть  больных  отказывается  от  необходимого  оперативного  лечения грыж, опасаясь на длительный срок оказаться нетрудоспособными, а в ряде случаев и потерять работу. В связи с этим актуально развитие хирургии грыж

в стационарах одного дня и амбулаторных условиях.

10

Каким требованиям должна отвечать методика герниопластики в амбу- латорных условиях? Она должна быть малотравматичная, выполняться под кратковременной (лучше локальной) анестезией, не сопровождаться выра- женным  послеоперационным  болевым  синдромом,  обеспечивать  полную

и быструю реабилитацию. Безусловным требованием остается высокая надежность методики. Всем этим требованиям в настоящее время наиболее отвечают пластики «без натяжения» по Lichtenstein и системой PHS.

В условиях амбулаторной хирургии особое значение приобретает также отбор больных. При использовании методики Lichtenstein или системы PHS внимание должно уделяться не столько виду грыжи и двусторонности пора- жения, сколько общему состоянию больного, наличию хронических сопут- ствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода. Прежде всего, это заболевания сердечно-со- судистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Это особенно важно при отсутствии в России должного патронажа в послеоперационном периоде по месту жительства.

Безусловно, возможно использование и других методик пластики в ам- булаторных условиях. Например, внебрюшинная пластика с использовани- ем  эндоскопической  техники,  внебрюшинная  пластика  по  Nyhus,  но  эти методики технически более сложны, что препятствует их внедрению. Пока- зания к ним ограничены определенным видом грыж. Кроме того, использо- вание  эндоскопической  техники  существенно  увеличивает  стоимость вмешательства.

Последний  фактор  нельзя  игнорировать.  В  условиях,  когда  больной вынужден частично или полностью оплачивать лечение, стоимость опера- ции играет не последнюю роль при определении лечебной тактики. В связи

с  этим  и  желание  больного  быть  оперированным  конкретным  способом должно учитываться и обсуждаться с больным. От умения хирурга убедить больного  в  целесообразности  определенного  способа  пластики  во  многом зависит отдаленный результат.

Пропагандируемая дифференцированная тактика хирургического лече- ния паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включающим самые последние достижения нау- ки. Она применима при любых видах паховых грыж и сопутствующих забо- леваниях,  позволяет  дифференцированно  подходить  к  выбору  анестезии. На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирур- гов в стационарах любого уровня.

Основным  критерием  для  выбора  метода  герниопластики  является состояние задней стенки пахового канала. Уточнение выбора зависит от со- стояния больного и необходимости двухсторонней пластики или сочетан- ных вмешательств.

На  современном  этапе  при  хирургическом  лечении  паховых  грыж

у взрослых применение способов пластики передней стенки пахового кана- ла нецелесообразно.

Пластика задней стенки пахового канала местными тканями при небольших изменениях задней стенки пахового канала показана у больных молодого возраста.

11

При значительных изменениях задней стенки пахового канала пластика должна выполняться «без натяжения» тканей, т.е. с применением аллопла- стики. Методом выбора для общехирургических стационаров является гер- ниопластика по Lichtenstein.

Лапароскопическую  герниопластику  целесообразно  применять  при рецидивных  грыжах,  двухсторонних  пластиках  и  необходимости  сочетан- ных операций в брюшной полости. Расширение показаний к лапароскопи- ческой герниопластике возможно в учреждениях, специализирующихся на лапароскопической хирургии.

Выполнение сочетанных операций в брюшной полости одномоментно

с одно- или двухсторонней герниопластикой при использовании современ- ных технологий, безусловно, оправдано и безопасно.

12

Раздел 2.

Т ехника основных опе раций при паховых грыжах *