Роль зондирования высока при поиске «скры­той» кариозной полости второго класса. Здесь может быть полезен зонд с загнутым кончиком. Болезненность зондирования, препарирования до проведения обезболивания ценны для определе­ния витальности зуба. Заключительный осмотр и зондирование сформированной полости являет­ся основой дифференциального диагноза кариес/ пульпит. Он позволяет судить о ее глубине, цве­те оставшегося на дне дентина, его плотности, об опасности вскрытия полости зуба. «Болезненность в одной точке» говорит о том, что зонд прогибает крышу камеры в участке ее полного размягчения и что пульпа вовлечена в патологический процесс. Перфорация, возникшая во время препарирова­ния, не должна зондироваться.

С помощью зонда при пародонтите оценивает­ся глубина патологического десневого кармана, который может стать воротами для эндодонтической инфекции.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация области верхушки корня – важный элемент эндодонтической диагностики. Следует обратить внимание на ее билатеральный вариант . С ее помощью, а также осмотра устанав­ливается наличие или отсутствие (–) болезненно­сти определенного участка и ее степень: легкая бо­лезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (+ +) , абсцесс с флюктуацией (+++), а также свищ и его отделяемое. Наличие любой степени болезнен­ности в области проекции исследуемого зуба сви­детельствует о гибели пульпы. Исключение может представлять острый пульпит постоянного зуба с несформированной верхушкой в детской практике.

Деформация альвеолярного отростка в области верхушки корня, определяемая при пальпации и осмотре, также свидетельство хронической и глу­бокой апикальной патологии зуба .

C помощью пальпации тонко оценивается также патологическая подвижность зуба, если она имеет­ся .Она всегда наблюдается при пародонтогенном пульпите.

Имеется два способа оценки степени подвижно­сти зуба.

 I степень - смещение только в вестибу-ло-оральном направлении.

 II степень - смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направ­лениях.

III степень - добавляется смещение в вер­тикальном направлении.

Американский вариант оценки подвижности зуба более точен. I степень -подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм. II степень - подвижность в вестибуло-оральном направлении более 1 мм. III степень -тоже с наличием продольных перемещений зуба.¹³ Пальпация увеличенных и болезненных регионар­ных лимфоузлов может свидетельствовать о вовле­чении в воспаление околоверхушечных тканей.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия зубов проводится легким постуки­ванием по зубу вдоль его оси торцовой стороной зонда, пинцета, зеркала. Реакция на перкуссию ис­следуемого зуба сравнивается с перкуссией рядом стоящего, здорового. Начинать оценку лучше со здорового зуба. Пациент не должен знать, какой из зубов исследуется в данный момент. Полуколиче­ственная оценка перкуторной реакции может быть очень полезна. Она выражается как отрицатель­ная (–), слабоположительная (+), когда Перкуторно исследуемый зуб слегка отличается от явно здоро­вого, положительная (++), когда перкуссия явно и четко болезненна, и резко положительна (+++), ког­да до зуба больно дотронуться даже языком. Поло­жительная перкуссия при пульпите является при­знаком его необратимости, указывающим на выход воспаления за пределы пульпы.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Особенностью чувствительности зубов, а точ­нее пульпы, является то, что любые раздражите­ли (холодовые, тепловые, тактильные, электриче­ские и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканя­ми очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чувствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения.

ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ

Пульпа зуба защищена от температурных раз­дражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительно­сти и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.¹⁵⁴

Источники холода весьма разнообразны. Это обычные полоскания, ирригация, пистолет с водой и воздухом комнатной температуры. При исполь­зовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последую­щей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю.

К специальным источникам холода относится сухая углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палоч­ка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, под готовленной для стоматологической диагности­ки, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, по­добную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хлада­гент был изолирован от других зубов, т.е. был ло­кальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба.

Оценка теста может быть количественной и каче­ственной. Количественная или точнее полуколиче­ственная заключается в определении интенсивно­сти болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качествен­ная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более явля­ется признаком необратимого пульпита.

ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ

В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее на­гревается над пламенем спиртовки до появле­ния дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращаю­щимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.

Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необра­тимость воспалительного процесса в пульпе, пере­ходящего в апикальный периодонтит.